Підхід до управління ідіопатичним гірсутизмом
Опис справи
25-річна біла жінка А.Г. звертається до клініки сімейної практики, яка шукає внутрішньоматковий пристрій левоноргестрелу (ВМС) для контрацепції. Раніше вона використовувала лише презервативи, але нещодавно А.Г. заручилася і хоче уникати вагітності ще кілька років, поки вона закінчить магістратуру. Її історія хвороби не є внеском; у неї немає відомих алергій, вона не палить, не вживає заборонених наркотиків і має мінімальне споживання алкоголю. Вона щодня приймає полівітаміни.
Подальша історія показує, що з періоду статевого дозрівання А.Г. спостерігав посилений ріст волосся на обличчі. Це спричинило для неї значне збентеження, і вона неохоче обговорює це питання зі своїм лікарем. У неї також легкі вугрі, але вона не пробувала жодної терапії за рецептом. Вона чула від друзів, що протизаплідні таблетки викликають посилений ріст волосся на обличчі, і з цієї причини вона ніколи не використовувала жодних протизаплідних препаратів. У неї регулярні місячні.
Експертиза
Результати обстеження показують, що А.Г. - приємна жінка з відповідним афектом. Вимірювання її життєвих показників є нормальним, артеріальний тиск становить 110/84 мм рт. Її індекс маси тіла становить 26,8 кг/м 2. Спостерігається помірне збільшення темного волосся на обличчі в області підборіддя та на верхній губі. Живіт у неї м'який і не ніжний. Вона відмовляється від огляду тазу, оскільки у неї менструація.
Пацієнт отримує консультації щодо причин гірсутизму та погоджується на подальше розслідування. Їй дають заявку на вимірювання загального аналізу крові; тиреотропний гормон, рівень глюкози та ліпідів у плазмі натще; ниркова панель; і рівень вільного тестостерону, лютеїнізуючого гормону, фолікулостимулюючого гормону та дегідроепіандростерону сульфату (DHEA-S). Також призначається УЗД малого таза, і А.Г. просять пройти спостереження через 2 тижні, після чого буде обговорено відповідний метод контрацепції.
Діагностичний підхід
Розлади надмірної кількості андрогенів, які слід розглянути у випадку А.Г., включають наступне:
синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) - клінічна або біохімічна гіперандрогенія на додаток до дисфункції яєчників або морфології полікістозу яєчників;
ідіопатична гіперандрогенія - клінічна та біохімічна гіперандрогенія, але регулярні овуляторні цикли нормальної довжини та нормальної морфології яєчників;
ідіопатичний гірсутизм - гірсутизм із нормальною концентрацією андрогену, овуляторними циклами та морфологією яєчників;
некласична вроджена гіперплазія надниркових залоз;
андроген-секретуючі пухлини; і
ятрогенний надлишок андрогену.
Гірсутизм слід досліджувати та лікувати не тільки для того, щоб визначити основну причину, але й тому, що він може негативно вплинути на психологічне самопочуття жінок.
Детальний анамнез та фізичний огляд є найбільш цінними при визначенні причини гірсутизму. Методи оцінювання можуть бути суб'єктивними та об'єктивними. Візуальне підрахування росту волосся на тілі та обличчі на певних ділянках тіла за допомогою оцінки Феррімана-Галлвея є зручнішим та дешевшим, ніж більш об'єктивне підрахунок за допомогою фотографічних оцінок, мікроскопічних вимірювань та зважування поголеного або зірваного волосся. Інструмент Феррімана-Галлвея оцінює 9 з 11 чутливих до андрогенів ділянок росту волосся за шкалою від 0 до 4 (для максимального балу 36). Оцінка від 8 до 15 вважається легким гірсутизмом; оцінка вище 15 вважається помірним до важким гірсутизмом. 1
Визначення рівня андрогену в сироватці крові має бути першим кроком для встановлення причини гірсутизму. Андроген сприяє зростанню сексуального волосся у обох статей, а також зростанню волосся на обличчі та на тулубі у жінок з гірсутизмом. До андрогенів, виявлених у жіночій сироватці, належать DHEA-S, DHEA, андростендіон, тестостерон та дигідротестостерон. Найактивніший андроген, дигідротестостерон, має низький рівень в сироватці крові, оскільки він синтезується в тканинах-мішенях андрогенів. З цієї причини вимірювані рівні андрогену в циркуляції можуть не відображати активність андрогенів у волосяних фолікулах жінок з гірсутизмом. Рівні DHEA-S у сироватці крові та вільного тестостерону є найбільш чутливими вимірами надлишку андрогену та вважаються онкомаркерами. 2, 3
При підозрі на СПКЯ необхідна метаболічна оцінка (вимірювання рівня глюкози в плазмі крові, окружності талії та індексу маси тіла, повного ліпідного профілю та артеріального тиску) для оцінки ризику метаболізму та серцево-судинної дисфункції пацієнта. Поширеною знахідкою при СПКЯ є підвищення співвідношення лютеїнізуючого гормону до фолікулостимулюючого гормону (> 2,5). УЗД може допомогти в діагностиці СПКЯ, а також некласичної вродженої гіперплазії надниркових залоз або андроген-секретуючих пухлин.
Лікування гірсутизму
Підхід до лікування гірсутизму описаний на малюнку 1. 1, 2, 4
Лікування ідіопатичного гірсутизму
OCP - оральні контрацептивні таблетки, СПКЯ - синдром полікістозу яєчників.
Адаптовано з Hirsutism.com, 1 Escobar-Morreale et al, 2 та Harrison et al. 4
Виключіть потенційні причини, пов’язані з наркотиками
До препаратів, які можуть спричинити надмірний ріст волосся (гірсутизм або гіпертрихоз), належать ацетазоламід, анаболічні стероїди (наприклад, даназол, нандролон, станозолол), андрогенні гестагени або таблетки для прийому всередину (OCP), що містять гестаген (наприклад, норетиндрон та левоноргестрел, виявлені у перших та других групах). ОЦП), циклоспорин, діазоксид, глюкокортикоїди, препарати, що містять важкі метали, міноксидил, пеніциламін, фенітоїн, тамоксифен та тироксин. 5, 6 Індукований наркотиками надмірний ріст волосся є оборотним після припинення дії злочинця. У випадках, коли препарат неможливо зупинити, косметичні заходи можуть бути корисними для приховування або видалення волосся.