Пневмонектомія VATS та резекції каринальних рукавів - повний торакоскопічний та уніпортальний підхід -
Павло Кононець 1, Дмитро Сехняїдзе 2
Внески: (I) Концепція та дизайн: К Павел; (II) Адміністративна підтримка: Московська онкологічна лікарня, Тюменська обласна клінічна лікарня; (III) Надання навчальних матеріалів або пацієнтів: відсутні; (IV) Збір та збір даних: Усі автори; (V) Аналіз та інтерпретація даних: Усі автори; (VI) Написання рукописів: Усі автори; (VII) Остаточне затвердження рукопису: Усі автори.
Ключові слова: Торакоскопічна пневмонектомія; повний торакоскопічний та уніпортальний підхід; рукава каринальної резекції; торакоскопічна лімфаденектомія середостіння
Отримано: 12 грудня 2017 р .; Прийнято: 20 березня 2018 р .; Опубліковано: 17 травня 2018 р.
У перевагах торакоскопічної резекції легень не можна сумніватися, і це підтверджується численними дослідженнями (1-6). Ці процедури дозволяють значно зменшити хірургічну травму та крововтрату, зменшити тривалість перебування в лікарні та зменшити потребу в анестетиках. Інші переваги включають раннє одужання, швидку реабілітацію та поліпшення якості життя. Більше того, при необхідності може бути проведена допоміжна хіміотерапія раніше.
Незважаючи на високий рівень захворюваності на рак легенів у світі та на той факт, що більшість пацієнтів страждає II стадією або, переважно, III стадією захворювання, протягом останніх років спостерігається зменшення кількості пневмонектомій. Це пояснюється новими неоад'ювантними схемами лікування, які нещодавно увійшли в дію, а також акцентом на органозберігаючих операціях з ангіопластикою та бронхопластикою. Однак для деяких пацієнтів з центрально розташованими пухлинами легенів або з інфільтрацією пухлини в суглобових структурах або міждолевою щілиною єдиною можливою хірургічною процедурою є радикальна пневмонектомія. Однією з основних проблем підбору пацієнтів для торакоскопічної пневмонектомії є недоступність пальпації та відсутність повної інтраопераційної ревізії для оцінки поширення пухлини. Як для оцінки поширення пухлини за допомогою пальпації, так і для видалення великих зразків, Деттербек та його колеги запропонували використовувати субстернальний підхід, який дозволяє ввести руку хірурга в грудну клітку (7).
Отримавши більше досвіду в торакоскопічних втручаннях, ряд відеоасистентних пневмонектомій не суттєво збільшився. У 2006 році Деммі та ін. повідомили про 7 торакоскопічних пневмонектомій із 25, виконаних протягом 2 років. Центральні пухлини розміром менше 5 см, інфільтрація центральної частини тріщини, неможливість проведення будь-якої процедури бронхо-ангіопластики та синхронні іпсилатеральні пухлини послужили основними показаннями до радикальної пневмонектомії. Процедура включала проби середостіння або лімфаденектомію. За 4 роки ця ж група авторів опублікувала результати лікування ще для 24 пацієнтів, які перенесли торакоскопічну пневмонектомію з 25% конверсії. Переваги торакоскопічних операцій були пов’язані лише з тривалістю перебування та кількістю крововтрати, яка, як виявилося, була значно нижчою. Що стосується рівня виживання, автори ще не дійшли чітко визначеного висновку, вказуючи на те, що вони не гірші, ніж у відкритих хірургічних операціях. На додаток до операцій на раку легенів, було лише кілька згадувань про використання торакоскопічної пневмонектомії при лікуванні емфіземи легенів і гістоплазмозу легенів (18-21).
У 2014 році Кім та співавтори повідомили про результати семи операцій, проведених протягом 4 років. Середній час роботи становив 6 годин (від 4 до 12 годин). Найдовше потрібно тим пацієнтам, які раніше перенесли операцію через наявність плевральних спайок. Кількість крововтрати варіювала від 150 до 700 мл. У двох пацієнтів розвинувся свищ кукси бронха протягом першого післяопераційного тижня та через 4 місяці. Автори приписують відносно велику кількість ускладнень часу придбання методу та невеликій кількості пацієнтів (22).
Незважаючи на загальну реалізацію торакоскопічних технологій у лікуванні раку легенів (лобектомія та сегментектомія), існує відносно невелика кількість лікарень, що застосовують торакоскопічний підхід для пневмонектомії (23-27). Тим не менше, деякі клініки націлені на зменшення хірургічної травми під час травматичних операцій шляхом пошуку нових малоінвазивних методів, таких як роботизована та однопортова пневмонектомія, включаючи резекцію каріналу (28-31). Хоча однопортовий підхід до пневмонектомії досить складний у виконанні, досвідчені торакальні хірурги виконують ці процедури із задовільними первинними та довгостроковими результатами (32,33).
Маючи на увазі, що онкологічні принципи в торакоскопічній хірургії подібні до принципів відкритої, у цій статті ми зупинимося на важливих технічних подробицях торакоскопічної пневмонектомії, що проводиться за повного торакоскопічного та уніпортального підходу.
Спеціальний набір торакоскопічних інструментів використовується для торакоскопічних основних резекцій легень, а також відеосистеми Full HD, 4K або 3D, степлерів та машинок (Малюнок 1).