Поліпшення результатів за допомогою парентерального харчування
G&H Які найпоширеніші показання до парентерального харчування?
DFK Парентеральне харчування показане госпіталізованим пацієнтам, якщо кишечник не працює, або пацієнт не може або не хоче їсти, а клініцист не може ввести трубку в шлунково-кишковий тракт. За таких умов типова тривалість парентерального харчування становить 7–10 днів.
Домашнє парентеральне харчування - це цілком окрема практика. Два основних показання до домашнього загального парентерального харчування (TPN) включають синдром короткої кишки та запальні захворювання кишечника; TPN необхідний, коли у цих пацієнтів недостатньо кишечника для підтримання рідини, електролітів та/або харчування. Парентеральне харчування також може бути призначено на короткий термін для пацієнтів, які мають складні хірургічні проблеми та внутрішньошкірні свищі; хірурги можуть призначати ТПН протягом декількох місяців, щоб заспокоїти кишечник і поліпшити харчовий статус пацієнта, а потім ці пацієнти можуть пройти видалення нориці. Нарешті, домашній TPN іноді вводять хворим на рак або під час лікування, або в кінці життя. Залежно від показань, пацієнти можуть перебувати на домашньому TPN протягом тижня, місяця або протягом усього життя.
G&H Коли парентеральне харчування протипоказане?
DFK Парентеральне харчування протипоказано будь-якому пацієнтові, який не має внутрішньовенної (IV) лінії - або периферичної IV лінії для периферичного або часткового парентерального харчування, або центрального венозного доступу для внутрішньовенного харчування або TPN. Крім того, хоча алергія на компоненти розчину TPN рідкісна, вона може бути протипоказанням. Нарешті, якщо у пацієнта активна інфекція, то клініцисти можуть відкласти початок TPN.
G&H Чи змінює показання до парентерального харчування харчові потреби пацієнта?
DFK Абсолютно. Пацієнти повинні пройти оцінку харчування зареєстрованим дієтологом перед тим, як розпочати парентеральне харчування, і харчування пацієнта може бути відповідно адаптоване. Якщо пацієнти мають недостатню вагу, формула може бути адаптована для включення додаткових калорій для сприяння росту та набору ваги. Якщо пацієнти мають нормальну вагу, то метою є збереження своєї ваги та мінімізація втрат білка. (Хоча у більшості американців в організмі є запасний жир, немає форми для зберігання білка, тому пацієнти, які не отримують достатньої кількості білка, розщеплять м’язи для білка.) Для пацієнтів із ожирінням клініцисти часто пристосовують формулу харчування до меншої кількості калорій, так що пацієнти будуть спалювати частину жирових запасів і, можливо, схуднути.
G&H Які основні ускладнення пов’язані з парентеральним харчуванням?
DFK Більшість ускладнень парентерального харчування пов’язані з отриманням доступу, утриманням межі або метаболічним дисбалансом. Що стосується отримання доступу, клініцисти можуть зіткнутися з технічними проблемами під час спроби ввести лінію, такими як пневмоторакс, повітряна емболія або потрапляння в артерію, а не в вену. Деякі катетери навіть спричиняють перфорацію серця, тампонаду та смерть. Фрагменти катетера також можуть зміститися, що може спричинити емболію фрагментів катетера. Нарешті, якщо клініцист використовує підключичний підхід, існує потенційний ризик ураження плечового сплетення.
Після встановлення катетера 2 основні ускладнення - це інфекції та тромбоз, клініцисти яких наполегливо працюють, щоб мінімізувати. Запобігання інфекціям є дуже важливим для пацієнтів на ТПН, оскільки для основних інфекцій, як правило, необхідні госпіталізація та лікування антибіотиками; пацієнтам із серйозними інфекціями також може знадобитися заміна лінії, що може бути дуже дорогим. Крім того, інфекції, пов’язані зі згустком крові навколо катетера, можуть обмежити доступні місця для розміщення катетера, що може стати головною проблемою у пацієнтів, які потребують довготривалого TPN. На додаток до інфекцій та тромбозів, пацієнти також можуть відчувати проблеми, пов'язані з катетером, такі як перерва або отвір у катетері. У деяких випадках пацієнти навіть вибухнули свій катетер, наприклад, якщо вони залишили затискач на катетері та намагались за допомогою шприца щось пропустити.
Що стосується метаболічних ускладнень, парентеральне харчування може спричинити дисбаланс у будь-якому з кількох електролітів: калію, натрію, глюкози, фосфору, кальцію, магнію, вітамінів та/або мікроелементів.
G&H Що можуть зробити клініцисти, щоб спробувати запобігти цим ускладненням?
DFK Щоб запобігти інфекціям у пацієнтів, які отримують домашній TPN, ми з колегами очолили протокол, який називається етаноловим замком. Ця процедура передбачає вливання в катетер 3 мл 70% розчину етанолу; етанол вбиває бактерії та грибки та зменшує прилипання бактерій та грибків до внутрішньої біоплівки катетера, тому цей метод є ідеальним способом підтримувати катетер у чистоті. Ми показали, що введення етанолу в катетер може зменшити частоту інфекцій крові, пов’язаних з катетером.
Раніше антибактеріальні замки пробували як спосіб запобігання інфекціям, але у пацієнтів іноді розвивалася стійка до антибіотиків бактеріальна інфекція або грибкові інфекції, тому такий підхід в основному припинено. В якості альтернативи етанолу розглядається також препарат під назвою тауролідин, який допомагає запобігти інфекціям. Тауролідин - потужний антисептичний засіб, що отримується з таурину аміносульфонової кислоти; в даний час вона не має ліцензії в США, але в даний час вона вивчається в Європі та Канаді.