Поняття та підходи до лікування при неалкогольній жировій хворобі печінки
1 Відділ гастроентерології та гепатології, Медичний факультет, Університетська лікарня Томаса Джефферсона, 132 South 10th Street, Філадельфія, Пенсільванія 19107, США
Анотація
1. Вступ
2. Патогенез
Дієта є важливим фактором, що сприяє розвитку НАЖХП, головним чином тому, що надмірне споживання енергії призводить до ожиріння, що, в свою чергу, збільшує ризик розвитку НАЖХП. Однак не тільки кількість енергії, а й якість дієти може зіграти важливу роль у розвитку та прогресуванні НАЖХП. Дієти, багаті насиченими жирами та холестерином та з низьким вмістом поліненасичених жирів та клітковини, пов’язані із запаленням печінки та печінки [16]. Більш пізні дані свідчать про те, що мікробіота кишечника пов’язує з патогенезом НАЖХП. В одному дослідженні було запропоновано зв'язок між низьким відсотком калових бактероїдетів та наявністю НАСГ, незалежно від дієти та індексу маси тіла (ІМТ) [17]. Мікробіота кишечника може змінюватися залежно від типу споживаної дієти і може сприяти НАЖХП за допомогою декількох механізмів, включаючи вживання енергії з їжі, сприяючи запаленню через цитокіни шляхом збільшення проникності кишечника, що призводить до ендотоксемії, модуляції вродженої імунної системи, регуляції жовчної кислоти, метаболізму дієтичного холіну та збільшення ендогенного етанолу бактеріями [17, 18].
3. Постановка НАЖХП
НАФЛД вражає значну частину населення у всьому світі; однак у небагатьох пацієнтів, які страждають на це захворювання, виникають ускладнення, пов'язані з печінкою. Передбачити, у яких пацієнтів розвиватиметься прогресуюче захворювання, проблематично. Щоб уникнути необхідності повторної біопсії печінки для оцінки НАСГ, останні досягнення продемонстрували новіші неінвазивні методики, які можуть бути використані для діагностики рівня запалення та фіброзу (див. Також таблицю 1).
3.1. Лабораторні змінні
Цитокератин (CK) 18 є сироватковим маркером NASH, який був найбільш перевіреним маркером на сьогоднішній день. Фрагменти CK-18 походять від апоптозу гепатоцитів, деградованих ферментом каспазою 3 [19, 20]. Фрагменти CK-18 можна досліджувати в тканинах печінки за допомогою імунофарбування або вимірювати в плазмі за допомогою моноклональних антитіл. Дослідження показують, що рівні CK-18 у плазмі можуть допомогти відрізнити простий стеатоз від NASH, але тест далеко не ідеальний з низькою загальною чутливістю та специфічністю [19, 20].
Для підвищення точності неінвазивних маркерів фіброзу печінки множинні маркери та характеристики пацієнта були об'єднані в математичні моделі для отримання прогнозних балів. FibroTest - це один алгоритм, що складається з комбінації віку, статі, білірубіну, г-глутамілтрансферази, аполіпопротеїну А1, гаптоглобіну та а2-макроглобуліну. Він був підтверджений при різних хронічних захворюваннях печінки [21]. У дослідженнях високі показники мають дуже точне прогностичне значення щодо наявності мостовидного фіброзу або цирозу, але не змогли передбачити тяжкість фіброзу печінки у третини пацієнтів з НАЖХП [21]. Додаткові подібні панелі доступні у різних лабораторних компаній [22].
3.2. Оцінка зображення
кг/м 2) забезпечує неточні LSM. Показано, що використання зонда FibroScan XL забезпечує надійне вимірювання жорсткості печінки [25, 26] у цій популяції.
На відміну від TE, MRE оцінює середній ступінь фіброзу печінки протягом більшої частини паренхіми печінки, оцінюючи поширення механічних хвиль через тканину. По-перше, зсувні хвилі генеруються в тканині печінки водієм, прикріпленим до черевної стінки. Потім отримують магнітно-резонансні зображення із зображенням розповсюджених зсувних хвиль, і, нарешті, зображення зсувних хвиль аналізують і використовують для створення кількісних карт жорсткості тканин, що називаються еластограмами [27]. Оскільки можна секвенувати всю печінку, площа відбору проб значно збільшується, а гетерогенний розподіл фіброзу частіше оцінюється [28, 29] До цього часу дослідження показали, що рівень технічного успіху МРЕ був значно вищим, ніж рівень ТЕ ( 94% проти 84%) [30]. Досить інтригуючими є останні результати, які показують, що МРЕ корисний для виявлення пацієнтів із стеатогепатитом, навіть до початку фіброзу [28]. У ретроспективному дослідженні 58 пацієнтів з НАЖХП ригідність печінки мала високу точність у розрізненні пацієнтів з НАСГ від тих, хто страждає простим стеатозом (
, чутливість 94%, а специфічність 73% при використанні порогу 2,74 кПа). Хворі на НАЖХП із запаленням (NASH), але жоден фіброз не має більшої ригідності печінки, ніж пацієнти з простим стеатозом та нижчою середньою жорсткістю, ніж пацієнти з фіброзом [28]. Незважаючи на ці обнадійливі результати, все ще існують питання, що викликають занепокоєння методами МРТ. Сюди входять збільшений час придбання сканування, витрати на обладнання, досвід у аналізі, обмеження розміру тіла, яке можна помістити в сканер, та стандартизовані пороги вимірювання.
4. Лікування та лікування НАЖХП
Метою лікування НАЖХП є поліпшення стеатозу та профілактика фіброзу. В даний час не існує стандартного лікування; однак лікування факторів ризику, таких як ожиріння та ІР, залишається в центрі уваги лікування НАЖХП.
4.1. Втручання у спосіб життя
Основний підхід до лікування НАЖХП включає усунення основних факторів ризику. Було показано, що програми модифікації способу життя, що базуються на громаді, ефективні у зменшенні та нормалізації жиру в печінці у хворих на НАЖХП [35]. Збереження втрати ваги на 5–10% суттєво покращує гістологічну тяжкість, але часто наступне збільшення ваги призводить до рецидиву НАСГ [36, 37]. Навіть помірні фізичні вправи, такі як ходьба на біговій доріжці, покращують маркери апоптозу та чутливості до інсуліну при НАЖХП [38]. Дієтичний склад також має велике значення. Збільшення споживання енергії трансжирами на 2% призвело до збільшення талії на 0,77 см протягом 9 років, а зменшення шкідливих трансжирів покращило гістологічні особливості у моделі миші, незважаючи на стійке ожиріння [39, 40].
4.2. Баріатрична хірургія
Втручання у спосіб життя, зокрема втрата ваги, пацієнтам часто дуже важко досягти та підтримати. Баріатрична хірургія призводить до втрати ваги за рахунок зменшення розміру шлунка пацієнта шляхом видалення частини шлунка за допомогою шлункової стрічки або шлункового шунтування, і розглядається у пацієнтів з ІМТ більше 40 кг/м 2 або з ІМТ 35 кг/м 2, які мають супутні захворювання, пов’язані з ожирінням [41]. Невеликі проспективні дослідження виявили, що баріатрична хірургія покращила інсулінорезистентність та тести функції печінки та продемонструвала гістологічне покращення стеатозу та фіброзу печінки [42, 43]. Однак нещодавній огляд Кокрана дійшов висновку, що даних недостатньо через відсутність добре розроблених рандомізованих контрольних досліджень, щоб визначити, чи є баріатрична хірургія ефективним методом лікування НАЖХП [44]. На даний момент корисність баріатричної хірургії як лікування НАЖХП, особливо при запаленні та фіброзі, незрозуміла, і пацієнти повинні бути ретельно відібрані для проведення процедури.