Практичні вказівки щодо харчової реабілітації для годування пацієнта, який страждає аноректикою
Філіп С. Мелер
1 Департамент внутрішньої медицини, Денверський медичний центр охорони здоров'я, Денвер, CO 80204, США
Емі Б. Вінкельман
2 Відділ харчових продуктів та харчування, Медичний центр охорони здоров'я Денвера, Денвер, CO 80204, США
Деббі М. Андерсен
2 Відділ харчових продуктів та харчування, Медичний центр охорони здоров'я Денвера, Денвер, CO 80204, США
Дженніфер Л. Гаудіані
1 Департамент внутрішньої медицини, Денверський медичний центр охорони здоров'я, Денвер, CO 80204, США
Анотація
Відновлення ваги має вирішальне значення для успішного лікування нервової анорексії. Без цього пацієнти можуть зіткнутися з серйозними або навіть смертельними медичними ускладненнями сильного голодування. Однак процес харчової реабілітації також може бути ризикованим для пацієнта. Синдром повторного годування, проблема зміни електроліту та рідини, може спричинити стійку втрату працездатності або навіть смерть. Важливо виявити пацієнтів групи ризику, ретельно спостерігати за ними та розпочати програму харчової реабілітації, спрямовану на уникнення синдрому повторного годування. Розумне, повільне розпочате споживання калорій вимагає щоденного управління, щоб реагувати на такі сутності, як запалення печінки та гіпоглікемія, які можуть ускладнити перехід організму з катаболічного в анаболічний стан. Крім того, харчова реабілітація повинна враховувати клінічні характеристики, унікальні для цих пацієнтів, такі як гастропарез та уповільнення транзиту товстої кишки, щоб можна було вжити заходів для полегшення фізичних дискомфортів при відновленні ваги. Додаткові методи годування, такі як використання ентерального або парентерального харчування, можуть відігравати невелику, але важливу роль у вибраній групі пацієнтів, які не можуть переносити пероральну харчову реабілітацію.
1. Передумови
Годування пацієнта з аноректичною хворобою має важливе значення для досягнення успішного результату лікування. Судячи з результатів досліджень з усього світу, більшість експертів сходяться на думці, що не можна ефективно лікувати нервову анорексію без попереднього відновлення маси тіла. Зрозуміло також, що без узгоджених зусиль для годування не може відбутися жодна значуща психотерапія через когнітивні дефіцити, спричинені голодуванням. Однак відновлення ваги може бути однією з найскладніших і найнеприємніших частин процесу відновлення для багатьох пацієнтів з нервовою анорексією.
Традиційно центри, що займаються лікуванням пацієнтів із середньою та важкою ступенем нервової анорексії, використовують комбінацію поведінкових прийомів, когнітивну перебудову та прогресивну структуровану програму перорального споживання калорій для досягнення мети відновлення ваги. Різні типи шлункового харчування та загальне парентеральне харчування (TPN) можуть бути введені рідко для більш рефрактерних випадків. TPN - це спеціалізована процедура, і її слід проводити лише за медичної необхідності та досвідченим клініцистом за підтримки досвідченого медсестерського та харчового персоналу. Клініцисти, які доглядають за цими пацієнтами, повинні добре знати мистецтво процесу подачі їжі, враховуючи безліч потенційних клінічних та біохімічних застережень, які можуть розвинутися.
Коли пацієнт налаштований розпочати процес годування, з самого початку повинна бути серйозна спроба досягти згоди серед доглядача, дієтолога та пацієнта щодо того, якою буде цільова вага. Крім того, витрачаючи час на навчання пацієнта з нервовою анорексією щодо метаболізму та того, як він може змінитися в процесі відновлення ваги, може запобігти майбутнім труднощам та зменшити стрес для пацієнта. Як правило, збільшення ваги з точністю до десяти відсотків IBW є прийнятною метою, незалежно від режиму годування. Деякі розглядають «здорову вагу» як вагу, при якій в минулому відбувалися нормальні менструації. Однак, якщо аменорея зберігається, можливо, доведеться насправді досягти ІБВ або навіть трохи вище її. Виписка пацієнтів до досягнення ними мінімальної нормальної ваги пов’язана зі збільшенням частоти реадмісії [2, 3]. Багато практикуючих приймають пацієнта до лікарні для стаціонарного лікування та відновлення харчування, коли вага пацієнта більше ніж на 30 відсотків нижче показника IBW. Це як для мінімізації захворюваності на ранніх стадіях годування, так і через те, що рівень важких ускладнень помітно зростає при цих низьких вагах.
2. Синдром повторного годування
Рекомендації NICE щодо ідентифікації пацієнтів із високим ризиком розвитку синдрому повторного годування.
Механізм потенційного серцево-судинного колапсу, що виникає при синдромі повторного годування, є багатофакторним. По-перше, зменшення маси серця, що супроводжує втрату ваги, ускладнює серце для того, щоб справлятися зі збільшенням загального об’єму кровообігу, що спостерігається при повторному годуванні. Кінцевим результатом цього може бути серцева недостатність. Незважаючи на те, що маса серця все ж нормалізується із збільшенням ваги, перші кілька тижнів годування потребують пильної уваги до серцево-судинного стану пацієнта з анорексом, поки не відбудеться цей процес нормалізації. Дослідження нервової анорексії показали зменшення серцевого викиду в результаті атрофії серцевого м’яза, що супроводжує нездорову втрату ваги [7].
По-друге, зміни рівня фосфору в сироватці крові, а також калію та магнію є ключовими змінними при синдромі повторного годування. Механізм розвитку низького рівня фосфору (гіпофосфатемія) під час годування в основному зумовлений вмістом глюкози в харчовому субстраті. Навантаження глюкозою збільшує вивільнення інсуліну, що, в свою чергу, спричинює переміщення фосфату та калію у внутрішньоклітинний простір. Також спостерігається включення фосфату в новосинтезовані тканини під час повторного годування. Отриманий низький рівень фосфату супроводжується виснаженням високоенергетичної хімічної речовини аденозинтрифосфату (АТФ), яка погіршує скорочувальні властивості серця і може перерости в застійну серцеву недостатність. Гіпофосфатемія, спричинена годуванням, може також призвести до втоми діафрагмальних м’язів та дихальної недостатності. Інші наслідки гіпофосфатемії, викликаної повторним вигодовуванням, включають дисфункцію еритроцитів і білих кров'яних тілець, пошкодження скелетних м'язів (рабдоміоліз) та судоми. Рабдоміоліз діагностується шляхом виявлення аномально високого рівня м’язового ферменту - креатинінфосфокінази (КФК) за допомогою простого аналізу крові. Низький рівень калію та магнію в сироватці крові може також спричиняти дратівливість серця та аритмії, а також слабкість скелетних м’язів [8].
3. Практичні поради щодо годування
Хоча очевидно важливо, особливо для госпіталізованих пацієнтів, відчувати значний ступінь збільшення ваги, щоб максимально одужати, оптимальне дієтичне втручання для стимулювання збільшення ваги невідомо. Існує чітка та дивовижна мізерність досліджень харчових втручань при нервовій анорексії. Після першого тижня або двох госпіталізації в стаціонар, звичайною метою є норма збільшення ваги на 2-3 фунтів/тиждень. Хоча деякі пацієнти надходять до лікарні з глибоким виснаженням, інші, особливо якщо вони перенесли агресивне внутрішньовенне введення або загальне парентеральне годування під час нещодавньої попередньої госпіталізації, можуть прибути з вагою до двадцяти фунтів ваги. Навіть при розумному та повільному розпочатому споживанні калорій, пацієнти з найбільшим медичним ураженням можуть спочатку набрати певну вагу набряку, а потім повільно автоматично діурезувати цю вагу, оскільки їх справжня вага починає зростати, тоді як інші повинні втратити всю вже існуючу вагу набряку до ваги починає підніматися здоровим способом. Це може ускладнити інтерпретацію зміни ваги протягом перших кількох тижнів госпіталізації.