Прогноз та віддалені результати аутоімунного панкреатиту Панкреапедія
Закладка/Пошук у цій публікації
Шигеюкі Кава (1), Масахіро Маруяма (2), Такаюкі Ватанабе (3)
Вступна версія:
Цитування:
| Прогноз та віддалені результати аутоімунного панкреатиту | 527,04 КБ |
Вступ
Аутоімунний панкреатит (АІП) характеризується набряком підшлункової залози та нерегулярним звуженням головного протоку підшлункової залози, який часто імітує рак підшлункової залози (1, 17, 18, 20). Нещодавно AIP класифікували на два типи на основі патологічних відмінностей: тип 1 для лімфоплазмацитарного склерозуючого панкреатиту (LPSP) та тип 2 для ідіопатичного проточного центрального хронічного панкреатиту (IDCP) або AIP з ураженням гранулоцитарного епітелію (GEL) (39). AIP типу 1 тісно пов'язаний із збільшенням антитіл IgG4 у сироватці крові та уражених тканинах (6, 7, 39, 47). Хоча довгостроковий прогноз та результати порівняно добре описані в AIP типу 1, ці результати менш зрозумілі в AIP типу 2. Відповідно, наступна дискусія насамперед стосується AIP типу 1, тоді як розуміння щодо типу 2, який майже виключно зустрічається в західних країнах, обговорюється в кінці (8, 28).
Довгостроковий прогноз та результат AIP 1 типу
Більшість пацієнтів з AIP 1 типу (у цьому розділі називається "AIP") сприятливо реагують на терапію кортикостероїдами, що призводить до поліпшення симптоматичних, рентгенологічних, серологічних та патологічних результатів. У пацієнтів можливе спонтанне одужання. Однак під час тривалого спостереження у деяких пацієнтів з ПДІ відзначається прогрес у просунуту стадію утворення каменів підшлункової залози після рецидиву, що може бути подібним до результатів хронічного панкреатиту (Фігура 1) (29, 30, 40). Крім того, повідомляється про можливість асоціації зі злоякісними станами, такими як рак підшлункової залози або інші злоякісні пухлини (4, 5, 10, 32, 37, 44).
Прогресування до хронічного панкреатиту
AIP характеризується високою концентрацією IgG4 у сироватці крові, інфільтрацією плазматичних клітин у ураженій тканині підшлункової залози та позитивною реакцією на терапію кортикостероїдами. Аналізи візуалізації за допомогою ультрасонографії (УЗД), комп’ютерної томографії (КТ) та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ЕРХПХ) показують сонолуцентний (тобто гіпоехогенний) набряк та нерегулярне звуження головного протоку підшлункової залози, обидва з яких пов’язані з лімфоплазматичним запаленням на гострій стадії. . У 1995 р. Йошида та співавт. вперше запропонував концепцію AIP, яка вважалася вільною від кальцифікації та рідко переходила до звичайного хронічного панкреатиту (46). Хоча більшість пацієнтів мають сприятливу відповідь на терапію кортикостероїдами, у деяких розвивається атрофія підшлункової залози та утворення каменів з нерегулярною дилатацією головного протоку підшлункової залози (MPD) (30, 40). Ці результати візуалізації імітують дані хронічного панкреатиту, припускаючи, що в деяких випадках AIP може перерости у хронічний панкреатит.
Якщо це так, звичайний хронічний панкреатит також може включати запущену стадію ПДІ. Це підтверджується спостереженням, що рівень IgG4 у сироватці крові залишається підвищеним у понад 60% пацієнтів після клінічного поліпшення (19). Щоб пояснити, чи включає звичайний хронічний панкреатит просунуту стадію AIP, ми вимірювали рівні IgG4 у сироватці у 175 пацієнтів із хронічним панкреатитом, яким діагностували до 1995 року, коли концепція AIP була вперше запропонована. Високі концентрації IgG4 у сироватці крові були виявлені у 7,4% пацієнтів із звичайним хронічним панкреатитом, що припускає, що запущена стадія AIP може призвести до розвитку звичайного хронічного панкреатиту (21). Подібним чином рівень IgG4 у сироватці крові був підвищений у 11,9% сироваток у корейських пацієнтів із звичайним хронічним панкреатитом (2). Французьке дослідження показало, що більше ніж у третини хворих на AIP протягом 3 років після встановлення діагнозу у пацієнтів з ПДІ спостерігались аномалії атрофії, кальцифікації та/або порушення проток та функціональна недостатність (28). Нарешті, один випадок аутопсії AIP показав схожі патологічні дані з хронічним панкреатитом замість типових знахідок AIP: рясна лімфоплазмоцитарна інфільтрація, IgG4-інфільтрація плазматичних клітин та обструктивний флебіт (25).
Формування каменів підшлункової залози
Особливості хронічного панкреатиту включають клінічні результати екзокринної або ендокринної дисфункції, результати виявлення кальцифікатів підшлункової залози в паренхімі або протоці та нерегулярне розширення MPD, а також патологічні дані про втрату клітин ацинарних або протокових клітин, фіброз та утворення каменів. З усіх цих висновків утворення каменів підшлункової залози є репрезентативною візуалізацією, яка особливо добре корелює з функціональними та патологічними відхиленнями.
Повідомлення про поширеність утворення каменів підшлункової залози в AIP було змінним. Збільшення чи утворення каменів de novo, включаючи дрібні конкременти, спостерігалося у 28 із 69 (41%) пацієнтів, яких спостерігали протягом щонайменше 3 років у нашому закладі (Університетська лікарня Шіншу). Багатофакторний аналіз виявив звуження протоків Вірсунга та Санторіні під час діагностики як незалежний фактор ризику утворення каменів підшлункової залози, що, ймовірно, призвело до застою панкреатичного соку та розвитку каменів (30). Довготривале подальше дослідження показало, що у 16 із 73 (22%) хворих на ПДІ прогресував хронічний панкреатит, який відповідав переглянутим японським клінічним діагностичним критеріям хронічного панкреатиту в хронічній стадії (29). Однак інші дослідження вказують на меншу поширеність утворення каменів підшлункової залози під час тривалого спостереження (41, 42). Нещодавно проведений багатоцентровий міжнародний аналіз підрахував, що камені підшлункової залози траплялися лише у 7% пацієнтів, що мали подальші візуалізації, що дозволяли оцінити наявність каменної хвороби (8). Потрібні подальші дослідження, щоб пояснити ці розбіжності та зрозуміти, чи можна запобігти утворенню каменів.
Рецидив захворювання
AIP - це хронічне захворювання, яке може мати рецидивний клінічний перебіг. Щоб проілюструвати частоту та розподіл рецидивів захворювань, ми розглянули медичні карти 84 пацієнтів з AIP, за якими спостерігали більше 1 року в університетській лікарні Шіншу. Двадцять вісім із 84 пацієнтів (33%) пережили загалом 60 рецидивів, включаючи аутоімунний панкреатит (n = 26 разів), склерозуючий холангіт (n = 18), ураження слізних і слинних залоз (n = 5) та ретроперитонеальний фіброз (n = 4). Сімдесят два відсотки рецидивів сталися на підтримуючому етапі терапії кортикостероїдами. Хоча жоден маркер при встановленні діагнозу не передбачав значного рецидиву, IgG та імунні комплекси, як правило, були підвищеними в групі рецидивів порівняно з групою, що не рецидивувала. Під час клінічного спостереження розвиток каменів підшлункової залози був частішим у групі рецидивів (14 пацієнтів, 50%), ніж у групі без рецидивів (13 пацієнтів, 23%). У сукупності у третини пацієнтів з ПДІ утворився камінь підшлункової залози. Уважне спостереження з маркерами активності під час спостереження та раннього втручання з кортикостероїдною терапією може допомогти запобігти рецидивам у таких випадках (22).