Рак шлунка у виключеному шлунку через 10 років після шунтування шлунка

1 Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva, Hospital São José do Avaí, 28300-000 Itaperuna, RJ, Бразилія

Анотація

За даними бразильських органів охорони здоров’я, в Бразилії щорічно з’являється близько 2000 нових випадків раку шлунка (Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, 2014). Дійсно, рак шлунка є другою за частотою причиною смертності від раку у всьому світі, і 95% таких злоякісних утворень становлять аденокарциноми (De Roover et al., 2006 та Clark et al., 2006). Шлунковий шунтування Roux-en-Y (RYGB) - це процедура, яка часто застосовується в баріатричній хірургії, але обмежений доступ до виключеного шлунка означає, що виявлення уражень шлунка є важким, а діагностика та лікування можуть затягнутися. У цьому документі ми повідомляємо про випадок аденокарциноми шлунка у виключеному шлунку пацієнта, який потрапив до RYGB з метою ілюструвати труднощі діагностики та лікування цього рідкісного стану.

1. Презентація та управління справами

56-річна біла жінка була доставлена до відділення невідкладної допомоги із сильним болем у животі та здуттям, і повідомляла про вигнання плоского плода та випорожнення меленіну за попередні два дні. Пацієнт протягом двох місяців відчував нудоту із судомними болями в животі в лівому боці, але з відсутністю блювоти. Хоча протягом цього періоду вона неодноразово зверталася за медичною допомогою, симптоми не покращились.

Десятьма роками раніше пацієнт страждав ожирінням III класу (ІМТ 50,8 кг/м 2) та отримував лапароскопічну RYGB із супутньою холецистектомією. Післяопераційне відновлення не відбулося, і пацієнт згодом дотримувався рекомендацій щодо харчування. Її ІМТ зменшився до 25 кг/м 2 через рік і залишався незмінним протягом наступних років. Пацієнт визнавав куріння, але не алкоголізм, протягом останніх 30 років і мав дефіцит вітаміну D3 до і після баріатричної процедури.

При фізикальному огляді виявлена перистальтика, інтенсивний біль при пальпації, роздутий живіт біля лівої реберної межі та дифузна тимпанія при перкусії. Комп’ютерна томографія черевної порожнини (КТ) виявила розтягнення виключеного шлунка (рис. 1 (а) та 1 (б)) та набряки в препілоричній стінці. У пацієнта діагностували непрохідність кишечника та направили на екстрену лапароскопію.

Під час хірургічного втручання спостерігалося розтягнення виключеного шлунка разом із твердим ураженням в антропілоричній області. Гастростомію проводили з метою поліпшення початкових клінічних станів та полегшення діагностики. Через три дні було проведено подальше КТ з внутрішньовенним контрастуванням, і за допомогою гастростомії вдалося підтвердити наявність маси в антропілоричній області, але без віддалених метастазів.

Лапароскопічне втручання, проведене через сім днів, включало тотальну резекцію шлунка, оментектомію та дисекцію лімфатичних вузлів D2 в той час як первинна Roux-en-Y (рисунок 2). Післяопераційне відновлення не відбулося. Гістопатологічний аналіз підтвердив наявність помірно диференційованої аденокарциноми шлунка із залученням підслизової оболонки та емболій пухлини лімфатичного та венозного типу. Аденокарцинома була загальним підтипом, виявленим в антропілорній області. Пацієнта направили на ад'ювантну хіміотерапію, оскільки всі 26 резектованих лімфатичних вузлів мали метастази.

Частота раку шлунка у виключеному шлунку становила 1 випадок (0,03%) у 3047 пацієнтів, які перенесли баріатричну хірургію з січня 1999 року по червень 2014 року в хірургічному відділенні лікарні Сан-Хосе-ду-Аваї.

2. Обговорення

Важливим фактором ризику розвитку раку шлунка є зараження слизової шлунка хелікобактер пілорі, що викликає запалення, що призводить до передозлігнованих уражень. Інші фактори ризику включають сімейний анамнез раку шлунка, дієту з низьким вмістом фруктів та овочів, ожиріння, куріння та попередні операції на шлунку. Однак у цій справі H. pylori інфекція була ліквідована до RYGB, дотримувалися дієтичних рекомендацій, а ІМТ підтримувався в межах норми після операції, пацієнт все ще мав багато інших факторів ризику аденокарциноми.

Люди з ожирінням виявляють специфічні зміни в метаболізмі вітаміну D та паратиреоїдного гормону (ПТГ) [1, 2], а шлунковий шунтування зазвичай знижує рівень вітаміну D в короткостроковій перспективі та ПТГ в довгостроковій перспективі. У таких випадках пацієнти можуть отримувати замісну терапію ПТГ та добавки вітаміну D для запобігання можливим порушенням опорно-рухового апарату внаслідок порушення всмоктування харчового кальцію. Було показано, що дефіцит вітаміну D суттєво корелює з раком молочної залози, яєчників, колоректальної залози, передміхурової залози та стравоходу, а також меланомою, проте зв'язок із аденокарциномою шлунка досі залишається суперечливим [3]. Примітно, що нинішній пацієнт мав дефіцит вітаміну D до і після операції.

Ряд гіпотез прагне пояснити розвиток раку виключеного шлунка. Мореельс та ін. [4] припустили, що вплив шлунку на панкреатикобіліарний рефлюкс у присутності жовчі є частиною етіопатогенезу раку шлунка. Цю пропозицію підтримали Парк та ін. [5], який показав, що поверхневий гастрит поширений у проксимальному та дистальному відділах шлунка, тим самим додаючи існуючі фактори ризику. На думку інших дослідників, шлунок страждає після тривалого контакту із застоєм жовчі, і це може призвести до хімічного канцерогенезу [6]. Додатково De Roover та ін. [7] заявив, що підвищений тиск і хронічне подразнення в шлунковій торбинці можуть бути канцерогенним ризиком.