Раннє ентеральне харчування при травмі все ще має сумніви SpringerLink
Анотація
Вступ
Історична перспектива
Вважається, що ЕН є більш ефективним у підтримці структурної цілісності шлунково-кишкового тракту порівняно з ПН. Атрофія слизової спостерігається за відсутності внутрішньосвіткового субстрату при послідовній біопсії тонкої кишки при гострому панкреатиті та відновлюється з ініціацією EN [14]. Дослідження на тваринах продемонстрували відновлення рівня GALT та IgA в кишечнику із застосуванням EN після індукованої PN атрофії [15]. Також було показано, що ЕН зменшує атрофію слизової оболонки у моделях з черепно-мозковою травмою, порівнюючи ранні ЕН з парентеральним фізіологічним розчином [16]. У невеликому дослідженні, проведеному Hadfield та співавт., Цілісність слизової оболонки була відновлена після введення ЕН у 24 важкохворих (переважно пацієнтів, які перенесли посткардіо-легеневий шунтування), виміряних d-ксилозою та 3-O метил-глюкозою (поглинання) та лактулозою і l -рамноза (проникність) [17].
Останні дані про терміни
Керівні принципи EAST 2004 року давали рекомендацію рівня I до ідеї, що підтримка ентерального харчування повинна розпочинатися протягом 72 годин, коли це можливо. У рамках цієї рекомендації автори не відзначили різниці між 48 та 72 годинами. Одним застереженням до цього було твердження щодо ініціації ентеральної підтримки якомога раніше при серйозних опіках через збільшену частоту гастропарезів, що спостерігається у групах із затримкою [1 ••]. Слід зазначити, що було розмежовано три типи пошкоджень: опіки, тупий/проникаючий живіт/тулуб та пошкодження голови, що ще раз підкреслює неоднорідність «пацієнта з травмою». Зважаючи на характер доступних досліджень для вивчення цього питання, групи легше розбити на залучення груп раннього (72 год) втручання.
Пізніші дослідження ASPEN та SCCM забезпечили більш ретельну, хоча і менш цілеспрямовану оцінку важкохворих пацієнтів. Керівні принципи ASPEN/SCCM дослідили 21 дослідження (проведене між 1979 і 2012 рр.), Яке включало 936 критично хворих пацієнтів у мета-аналіз. Це була неоднорідна група важкохворих пацієнтів. Автори виявили значне зниження смертності та інфекційних ускладнень у ранній ентеральній групі порівняно з групами із затримкою, що дало рекомендацію щодо ранньої ентеральної підтримки у важкохворих пацієнтів протягом 24-48 годин після прийому до реанімаційного відділення. Варто зазначити, що автори відзначають, що якість доказів була “дуже низькою” [2 ••, 3]. Проте нещодавно принаймні один вторинний вторинний аналіз великого нещодавнього РКД викликав занепокоєння щодо шкоди, пов'язаної з доставкою будь-якого типу поживної речовини (парентеральної чи ентеральної) на початку критичного захворювання [20]. Випробування EPANIC було розроблено для вивчення ролі ранньої додаткової ПН при критичній хворобі порівняно з відсутністю додаткової ПН. Це було велике дослідження, в якому взяли участь 4640 критично хворих пацієнтів [21]. Цей post hoc аналіз припустив, що незалежно від способу введення (PN або EN) будь-яка поживна речовина, яка вводилася раніше, призводила до затримки відновлення.
Нарешті, виникає питання щодо “дозування” ентерального харчування. Кілька нещодавніх досліджень показали, що «трофічні» стратегії годування (встановлений обсяг підтримки EN з подачею калорій значно нижче традиційних розрахунків калорій) еквівалентні стратегіям повноцінного годування у критично хворих пацієнтів. Арабі та ін. рандомізували 894 критично хворих пацієнтів (з них 20% були пацієнтами, які не перенесли операційну травму) на дозвільне недоїдання (трофічне націлювання на 40–60% від мети) або стандартне ентеральне годування (на 70–100% цільове призначення) і не виявили різниці в результатах між стратегії годування [22]. Дослідження на хворих з гострими ушкодженнями легенів та хірургічних хворих на реанімацію дали подібні результати, продемонструвавши неповноцінність «трофічних» стратегій годування з подальшим спостереженням, що триває до 1 року після втручання [23–25]. Це поняття збігається з концепцією неефективних корисних властивостей ЕН у підтримці бар'єрної функції шлунково-кишкового тракту та складу мікробіомів, оскільки надання деякого субстрату на рівні кишечника на ранній стадії має більше значення, ніж передбачена кількість.
Ентеральне проти парентерального питання
Історична перспектива
Рекомендація EAST 2004 р., Що підтримує започаткування EN, базується переважно на дослідженнях, опублікованих у 1980-х та 1990-х рр. [6, 8]. Запропонована перевага підтримки ЕН клінічно проявляється як зменшення інфекційних ускладнень; однак різниці у смертності не демонструвались послідовно. Насправді, один мета-аналіз продемонстрував нижчу смертність у групі ПН, незважаючи на вищу інфекційну захворюваність [26]. Більш пізні керівні принципи ASPEN/SCCM, як у 2009, так і 2016 роках, рекомендували EN над PN у критично хворих пацієнтів із якістю доказів, оціненою як "від низької до дуже низької" [2 ••, 3]. Автори провели мета-аналіз, що включав дев'ять досліджень, що включали 496 пацієнтів, які порівнювали EN та PN, що продемонструвало значне зменшення інфекційних ускладнень у групі EN [2 ••]. П'ять з цих дев'яти досліджень були проведені у пацієнтів з травмою, одне з яких було на тлі черепно-мозкової травми [7, 27–30]. Вони описують використання EN як "практичного та безпечного", ймовірно, підкреслюючи зниження вартості та технічного адміністрування EN у порівнянні з PN [31].
EN оцінювали за кількома сценаріями, поширеними серед популяції травм, включаючи відкритий живіт. Багатоінституційний ретроспективний аналіз 597 пацієнтів з відкритим животом в результаті операції з контролю пошкодження продемонстрував безпеку у пацієнтів з травмою кишечника, а також покращив фасциальне закриття, зменшив ускладнення та знизив смертність у тих, хто отримував ЕН без травми кишечника. [32]. ЕН оцінювали проспективно в умовах позиціонування схильних (порівняння назогастрального та постпілоричного розміщення) [33] та шлунково-кишкового анастомозу [34], що демонструє безпеку. Абсолютних протипоказань до ЕН небагато, але вони включають проксимальну розрив шлунково-кишкового тракту, непрохідність кишечника та занепокоєння мезентеріальною ішемією. Більшість експертів уникатиме ЕН при встановленні активної постійної реанімації або збільшенні вимог до вазопресорів [2 ••, 3].
Зрозуміло, що з огляду на вищезазначені докази, ентеральна підтримка стала стандартним підходом до підтримки харчування у пацієнта з травмою і розглядалася як найкращий варіант. Однак нещодавні випробування призвели до суперечок щодо справжнього ризику, пов'язаного з введенням ПН. За останні два десятиліття спільне втручання в реанімацію різко змінилося, і, як можна бачити, більшість цих випробувань передують багатьом із цих вдосконалень. Як приклад, контроль глікемії став стандартом у всіх реанімаційних відділеннях США, і багато з цих досліджень проводились до цього, що могло безпосередньо вплинути на дослідження щодо ефективності ПН. Досягнення критичної допомоги змусило лікарів та хірургів поставити під сумнів питання про те, чи є в даний час введення парентерального харчування настільки "ризикованим", як було показано в попередніх дослідженнях 1980-х та 1990-х років.