Рекомендації щодо використання п’явок у реконструктивній пластичній хірургії
Коста Ю. Мумкуоглу
Відділ паразитології, кафедра мікробіології та молекулярної генетики, Центр вивчення інфекційних та тропічних хвороб Кувіна, Єврейський університет, медична школа Хадасса, П.О. Box 12272, Єрусалим 91120, Ізраїль
Анотація
1. Вступ
В останні 50 років лікарські п’явки використовувались для відновлення тканин при венозному застої. У 1960 році Деганс та Здравіч [1] провели першу обробку перевантажених клаптів за допомогою п'явок. Сьогодні, особливо у галузі реконструктивної мікрохірургії, терапія лікарськими п’явками переживає ренесанс (огляд див. Також [2, 3]).
Зазвичай п’явки використовують у критичний післяопераційний період, коли венозний відтік не може збігатися з припливом артерій, що може призвести до венозного застою, що клінічно визначається по темно-фіолетовому вигляду шкіри. Якщо це ускладнення не усунути, це може призвести до загибелі клітин і втрати клаптя або пальця. Тому лікарські п’явки використовуються для усунення порушених мікроваскулярних переносів вільної тканини, перепланованих пальців, вух, губ та кінчиків носа, поки ангіогенез поступово не покращує фізіологічний венозний дренаж [4]. Фродель та ін. [5] використовував лікарські п’явки для усунення напруги м’яких тканин у ключових структурах обличчя 4 пацієнтів із ураженням вух, носа, губ та шкіри голови. На додаток до використання терапії п'явками при реконструкції голови та шиї, існують численні дослідження, що демонструють використання терапії п'явками при гематомах, реплантації пеніса та загальної шкіри голови, клаптях шкіри, а також для порятунку всієї нижньої кінцівки [6– 19].
Терапія п’явками зазвичай починається після відмови від більш традиційних методів лікування, таких як прогрівання, аспірин, реомакродекс (внутрішньовенно), іммобілізація та піднесення пошкодженої області, а також використання місцевого гепарину та судинорозширювальних засобів для поліпшення стану вен. Венозна обструкція спричиняє мікроциркуляторний тромбоз, відлов тромбоцитів та застій. Таким чином, навіть після успішного реанастомозу вторинні зміни мікроциркуляції можуть зберігатися і перешкоджати відновленню адекватного відтоку. Вільні клапті, педикюльні клапті та переплановані тканини можуть пережити артеріальну недостатність до 13 годин, але венозний застій може спричинити некроз протягом трьох годин. Лікарські п’явки можуть бути корисними для лікування тканин з венозною недостатністю шляхом встановлення тимчасового венозного відтоку, поки не відбудеться неоваскуляризація трансплантата [20].
У липні 2004 р. FDA затвердила п'явки як медичний пристрій у галузі пластичної та реконструктивної хірургії. Огляд усіх 62 відділень пластичної хірургії у Сполученому Королівстві та Республіці Ірландія показав, що більшість із цих відділень використовує п'явки після операції [21].
Метою цих рекомендацій є огляд практичного використання лікарських п'явок у реконструктивній пластичній хірургії, повідомляючи наш досвід використання п'явок у випадках реімплантованих пальців та перенесення вільних тканин.
2. Умови лікування п’явками
Після виявлення венозної закладеності та згоди пацієнта на терапію п’явками важливо, щоб пацієнт був поінформований про переваги та потенційні ризики лікування. Перед початком гірудотерапії слід отримати письмову інформовану згоду від пацієнтів, їх батьків та/або законного опікуна.
Слід звести до мінімуму вживання наркотиків та бензодіазепінів, оскільки вони можуть негативно впливати на активність п’явок, тоді як оброблену ділянку слід фотографувати в однакових умовах освітлення, використовуючи ту саму камеру періодично, щоб відстежувати прогрес знезараження [29].
3. Лікарська п’явка
За даними літератури, в більшості випадків застосовували лікарську п’явку Hirudo medicalis. У деяких випадках подібні результати також були отримані з Hirudo verbana та Hirudo michaelseni [17, 31]. Використовуючи мітохондріальні послідовності та ядерні мікросателіти, Siddall et al. [32] продемонстрували, що існує щонайменше три види європейської лікарської п’явки та що багато п’явок, що продаються як H. medicalis у США, Франції та Німеччині, насправді є H. verbana.
П’явки слід купувати у визнаних компаній-виробників п’явок, де їх утримують у відповідних фермах та штучно годують кров’ю тварин. Крім того, п’явки, придбані у визнаних п’явоводчих господарствах, достатньо голодують перед продажем, а деякі з п’явок мають схвалення контролюючих органів. П’явки, зібрані з природного середовища, не слід використовувати для гірудотерапії.
П’явки можуть вижити один рік і більше без кров’яної їжі. Тому рекомендується тримати велику кількість п’явок у лабораторії, змінюючи воду один-два рази на тиждень. Для цього п’явки можна щотижня переносити у другу ємність, яку попередньо очищали та ретельно промивали для видалення залишків дезінфікуючих засобів і де воду витримували принаймні 24 години для дехлорування. Ємність слід наповнити водою до 3/4 і накрити рушником або сіткою, що дозволило б п’явкам мати доступ до свіжого повітря, не маючи можливості вийти. У контейнер слід додати камінь більшого розміру, який допоможе п’явкам під час процесу скидання шкірних покривів. Ємність з п’явками слід зберігати в прохолодному місці (бажано 4–15 ° C). Коли п’явки тримаються при кімнатній температурі, слід звертати увагу на те, щоб температура навколишнього середовища не перевищувала 25 ° C і щоб ємність з п’явками не зазнавала прямих сонячних променів. При заміні п’явок з одного контейнера на інший вода для заміни повинна мати ту саму температуру, що і оригінал. У 1 літрі води слід містити приблизно 8 п’явок.
З п’явками слід поводитися обережно, надягаючи нітрилові або латексні рукавички, які також не дозволять п’явкам кусати лікаря під час обслуговування або лікування п’явками.
4. Нанесення п’явок на шкіру
Перед нанесенням п’явки ретельно промивають деіонізованою водою. Місце, яке піддається впливу п’явок, слід очистити стерильною дистильованою водою і видалити мазі, такі як доплерівський гель.
Навколо п’явок можна нанести пластикову клейку мембрану або товстий шар марлі, щоб запобігти прикріпленню п’явок до інших частин шкіри або навіть під клаптем, щоб потрапити всередину пов’язки навколо рани або інших частин шкіри. на тілі пацієнта або на ліжку, що може засмутити пацієнта та бути неприємним для інших пацієнтів поблизу.
Як правило, п’явки слід наносити на темні плями з’єднаних частин тіла або клаптів. У разі повторно імплантованих пальців п’явки також можна було розмістити на ділянці видаленого нігтя.