Результат після операції шунтування ніг при критичній ішемії кінцівок поганий у пацієнтів з діабетом

Популяційне когортне дослідження

Йонас Мальмштедт, доктор медицини 1,
Карін Леандр, доктор філософії 2,
Ерік Уолберг, доктор медичних наук, доктор філософії 1,
Ларс Карлстрем, доктор медицини, доктор філософії 3,
Ларс Альфредссон, доктор філософії 2 та
Єспер Сведенборг, доктор медичних наук, доктор філософії 1

1 Кафедра молекулярної медицини та хірургії Каролінського інституту, Стокгольм, Швеція
2 Відділ серцево-судинної епідеміології, Інститут екологічної медицини, Інститут Каролінської, Стокгольм, Швеція
3 Відділення судинної хірургії, Університетська лікарня Sahlgrenska, Гетеборг, Швеція

Автор-кореспондент: Йонас Мальмштедт, відділення судинної хірургії, N1: 06, Університетська лікарня Каролінської, SE-17176, Стокгольм, Швеція. Електронна пошта: jonas.malmstedtkarolinska.se

Популяційне когортне дослідження

Анотація

МЕТА—Нашою метою було оцінити ризик серйозної ампутації або смерті після операції шунтування ніг при критичній ішемії кінцівок у пацієнтів з діабетом порівняно з тими, у кого немає.

ДИЗАЙН ДИЗАЙН І МЕТОДИ—Ми провели популяційне когортне дослідження, пов’язавши загальнонаціональні бази даних у Швеції. Ми виявили 1840 пацієнтів у шведському судинному реєстрі, яким була проведена перша процедура шунтування ніг з приводу критичної ішемії нижніх кінцівок у період з 1 січня 2001 року по 31 грудня 2003 року - 742 з діагнозом діабету та 1 098. Нашою основною кінцевою точкою була перша велика ампутація кінцівки, на якій було зроблено шунтування, або смерть. Дослідження за особами здійснювалось до 31 грудня 2005 року через Національний реєстр пацієнтів лікарні та Реєстр причин смерті.

РЕЗУЛЬТАТИ—Частота іпсилатеральної ампутації або смерті була вищою у хворих на цукровий діабет, ніж у пацієнтів без (30,2 проти 22 подій/100 людино-років; коефіцієнт небезпеки в сирому вигляді [HR] 1,32 [95% ДІ 1,17–1,50]). Подібним чином у хворих на цукровий діабет період виживання без ампутації був меншим, ніж у осіб без нього (2,3 роки, діапазон 1,9–2,8 проти 3,4 року, діапазон 3,1–3,7). Коригування демографічних характеристик, супутніх захворювань та факторів ризику ампутації чи смерті не суттєво вплинуло на ризик (HR 1,46 [95% ДІ 1,26–1,69]). Ефект був більш вираженим у пацієнтів чоловічої статі (1,75 [1,47–2,08]), ніж у жінок (1,35 [1,11–1,64]) після корекції віку.

ВИСНОВКИ—Цукровий діабет асоціюється з виживанням без ампутації при низькій ампутації при критичній ішемії кінцівки. Пацієнтам з діабетом та ішемією кінцівок необхідне посилене лікування факторів ризику, пов’язаних із діабетом, для поліпшення результату.

Цукровий діабет є частою причиною смертності та захворюваності, в основному через збільшення в чотири рази серцево-судинних захворювань у хворих на цукровий діабет (1). Ефект діабету видається особливо вираженим при захворюваннях периферичних артерій (ПАД) та ампутаціях нижніх кінцівок (2). Більшість нетравматичних ампутацій нижніх кінцівок у Західному світі виконуються пацієнтам із діабетом, відносний ризик серйозної ампутації яких становить від 12 до 24 разів порівняно з ризиком для пацієнтів без діабету (3). Ампутаціям у хворих на цукровий діабет зазвичай передує критична ішемія кінцівок (4). Поширеність діабету серед пацієнтів з операцією шунтування ніг при критичній ішемії кінцівок коливається від 30 до 80% (5), тоді як поширеність діабету в порівняних вікових групах серед населення становить ~ 10%. Пацієнтам з критичною ішемією кінцівок зазвичай потрібна операція шунтування ніг до дистальних артерій, щоб запобігти великій ампутації.

Погіршення результату після операції шунтування ніг частково може пояснити вищі показники ампутації та смертності у хворих на цукровий діабет, але не існує стандарту для повідомлення про результат після реконструкції судин нижньої кінцівки. Результат переважно повідомляється як частка кінцівок без ампутації (порятунок кінцівок) у різний час після судинної процедури. Це є проблематичним та не завжди актуальним показником для літнього населення з високою смертністю. Пацієнти з найвищим ризиком ампутації можуть померти незабаром після реконструкції судин, і діабет як такий збільшить цей ризик. Таким чином, зосередившись на долі кінцівки, долею пацієнта буде більш-менш занедбано і краще оцінюватись за допомогою виживання без ампутації.

З цього питання існує безліч спостережних досліджень; деякі повідомляли про відмінні результати після операції на шунтуванні артерії ніг без різниці між пацієнтами з діабетом та без нього (6–8), тоді як інші виявили, що результати гірші у пацієнтів з діабетом (9–11). Більшість з цих досліджень є одноцентровими дослідженнями з реферальних центрів і пов'язані з невідповідностями та методологічними проблемами, що ускладнює висновки з результатів для пацієнтів із діабетом.

Популяційні дослідження результатів після інвангвінальної реваскуляризації у хворих на цукровий діабет та критичну ішемію кінцівок відсутні. Непрямі дані інших популяційних досліджень, включаючи пацієнтів з різним ступенем ішемії нижніх кінцівок та широким спектром судинних втручань, свідчать про рівний (12) або гірший (13,14) результат для пацієнтів з діабетом. Однак висновок більшості звітів полягає в тому, що діабет не впливає негативно на довгостроковий результат реваскуляризації нижніх кінцівок (5).