Роль підтримки харчування в кардіохірургії дорослих - консенсусна заява міжнародної організації
Анотація
Підтримка харчування є необхідною терапією для важко хворих кардіохірургічних пацієнтів. Однак переконливих доказів для цієї групи, що складаються з добре проведених клінічних випробувань, бракує. Щоб пояснити оптимальні стратегії для поліпшення результатів, міжнародна мультидисциплінарна група з 25 експертів з різних клінічних спеціальностей з Німеччини, Канади, Греції, США та Росії обговорила потенційні підходи до виявлення пацієнтів, яким може бути корисна підтримка харчування, коли найкраще ініціювати підтримку харчування та потенційне використання фармакологічного харчування для модуляції запальної реакції на серцево-легеневий шунтування. Незважаючи на помітні знання та прогалини доказів, раціональна дієтологічна допоміжна терапія представлена на користь пацієнтам, які перенесли серцеву хірургію.
Наукове обгрунтування дієтотерапії в кардіохірургічному відділенні реанімації
Пацієнти, які переносять кардіохірургічні втручання, регулярно піддаються значному системному запаленню, що спричиняє травмування органів та дисфункцію. Серцево-легеневий шунтування (CPB) викликає синдром системної запальної реакції (SIRS) із вивільненням активних форм кисню (ROS) та активних видів азоту (RNS) та переважно прозапальних цитокінів [1–3]. Це часто призводить до серйозних ускладнень, що загрожують життю, із втратою фізичної працездатності, пов’язаною з тривалим критичним захворюванням, що може заперечити будь-яку користь від корекції вихідного серцевого захворювання. Таким пацієнтам потрібні агресивні терапії, що підтримують життя, щоб сприяти відновленню органів та перевагам середньо- та довгострокового результату [4].
Недоїдання є основною проблемою у хворих на кардіохірургію [5, 6]. Таблиця 1 демонструє огляд клінічних досліджень, що вивчають харчову підтримку у пацієнтів, які перенесли серцеву хірургію. Немає достатньо розроблених, адекватних, рандомізованих контрольованих досліджень, що вивчають вплив дієтичної терапії, розпочатої рано у серцевих пацієнтів з високим ризиком після операції. Тим не менше, кілька невеликих досліджень дали початкові докази доцільності та клінічного значення дієтичної терапії у хворих на кардіохірургію. Тому ми прагнули виробити консенсус на основі експертів щодо найкращих харчових практик у цій популяції пацієнтів.
Харчування хворих на кардіохірургію
Передопераційне голодування створює основу для катаболічного стресу [7], резистентності до інсуліну [8], дефіциту поживних речовин та несприятливої імунної функції [9]. Під час кардіохірургічного втручання пацієнти зазвичай отримують лише внутрішньовенні кристалоїдні розчини, які продовжують протягом декількох днів після операції [9].
Враховуючи післяопераційний перебіг, під час ретроспективного аналізу близько 5400 пацієнтів з механічною вентиляцією серця кардіохірургія була найбільш пов'язана з ятрогенним недоїданням [5]. Цей тривожний висновок ускладнюється спостереженнями, що підтримка харчування була впроваджена пізніше та з найнижчою адекватністю поживності у кардіохірургічній популяції порівняно з усіма іншими хірургічними або медичними пацієнтами реанімації [5]. Нещодавно Рахман та співавт. [6] оцінив дієтичну практику у хворих на кардіохірургію та продемонстрував, що підтримка харчування недостатня щодо потреб у енергії та білках. Пацієнти отримували лише приблизно 50% від призначеного. Важливо, що покращення смертності за 60 днів при більшому споживанні їжі не може бути продемонстровано. Це спостереження піднімає питання, чи всі пацієнти з кардіохірургії однаково корисні від терапії штучним харчуванням, чи існують конкретні підгрупи хворих на кардіохірургію, яким буде більше користі.
Рисунок 1 демонструє обрані ключові фактори, які, як вважають, вирішально впливають на стан харчування та потенційну потребу в інтенсивній дієтичній терапії у хворих на кардіохірургію.
Організація основних форм недоїдання та недоїдання та впливу на результати у хворих на кардіохірургію. Передопераційні, інтраопераційні та післяопераційні часові вікна пацієнтів містять специфічні змінні, які можуть мати особливе значення для потенційної підтримки харчування та результатів пацієнтів після операції. Слід зазначити, що додаткові дослідження рекомендуються з метою виявлення подальших важливих факторів та підтвердження його клінічного значення. STS Товариство торакальних хірургів, ІМТ Індекс маси тіла, СІТ відділення інтенсивної терапії, APACHE II Оцінка гострої фізіології та хронічного здоров'я II, ДИВАН послідовна оцінка недостатності органів, Нутричний Ризик харчування у критично хворих, CRP C реактивний білок, Іл інтерлейкін, РСТ прокальцитонін, ПНЖК поліненасичені жирні кислоти, СИНТАКС бальна система для направлення рішення між аортокоронарним шунтуванням (АКШ) хірургічне втручання або черезшкірне втручання (PCI), NRS оцінка харчового ризику
Стратифікація ризику харчування у хворих на кардіохірургію
Відбір пацієнтів, які найбільше виграють від підтримки харчування в післяопераційному періоді, є критичним, але не встановлений або стандартизований. У процесі розробки цей процес відбору базуватиметься на комбінації клінічних та біохімічних параметрів, що стосуються підтверджених показників ризику для харчування, кардіохірургії, критичних захворювань та нових маркерів системного запалення, особливо тих, що стосуються серцево-легеневого шунтування та фармакології та технології післяопераційного реанімаційного відділення.
Передопераційна оцінка ризику харчування
Було запроваджено кілька балів або інструментів оцінки, що дозволяють кількісно оцінити ризик харчування. Ці інструменти не були розроблені та не затверджені у важкохворих пацієнтів [16]. Отже, вимірювання поточного стану харчування пацієнта переважно визначає тих, хто вже мають досяг недоїданого загального стану. Передбачити погіршення стану поживності, оцінка поживного ризику також повинна визначати пацієнтів із докритичним рівнем недоїдання, яким буде корисна (і не буде заподіяна шкода) підтримка харчування. Універсальний інструмент скринінгу недоїдання (MUST), Міні-харчова оцінка (MNA), Короткий опитувальник з оцінки харчових продуктів (SNAQ), Інструмент скринінгу недоїдання (MST) та Суб’єктивна глобальна оцінка (SGA) [16] є добре встановленою оцінкою. інструменти, що використовуються для оцінки стану харчування в клінічній практиці.
Ломиворотов та його колеги продемонстрували, що у пацієнтів, які перенесли кардіохірургічну операцію, виявлення гіпотрофії пов'язане з тривалим перебуванням у відділенні реанімації (> 2 дні), і як MUST, так і MNA мають незалежну точність прогнозування щодо післяопераційних ускладнень [14]. У подальшому дослідженні автори далі виявили, що SNAQ та ПОВИННІ мати порівнянну точність у виявленні недоїдання. Тим не менше, автори визнають, що чи може передопераційна дієтологічна терапія покращити результат у пацієнтів з недоїданням [13]. Насправді, не існує жодної перевіреної доопераційної бальної системи для виявлення пацієнтів на досить ранньому етапі часу для передопераційного поповнення харчування.