Серцева недостатність - Пояснення кардіології - Книжкова полиця NCBI
Книжкова полиця NCBI. Служба Національної медичної бібліотеки, Національних інститутів охорони здоров’я.
Ешлі Е.А., Нібауер Дж. Пояснення кардіології. Лондон: Remedica; 2004 рік.
Пояснення кардіології.
Передумови
Рівень виживання при інфаркті міокарда (ІМ) значно зріс за останні роки завдяки успіху тромболізису та первинної ангіопластики. Однак наступна епідемія серцевої недостатності створила велику проблему охорони здоров'я. Дані Великобританії свідчать про те, що серцева недостатність вражає приблизно 2% населення. Більше того, прогноз хронічної серцевої недостатності (ХСН) поганий: пацієнт, який потрапив до лікарні з набряком легенів, має гірший прогноз (5-річна смертність становить близько 50%), ніж пацієнт із карциномою в будь-якому іншому органі легені.
Багато причин серцевої недостатності (див. Таблицю 1) діють через центральний механізм зниженої функції шлуночків. Як наслідок, серце не в змозі адекватно перфузувати тканини. Виниклий клінічний синдром (див. Таблицю 2) можна пояснити компенсаторними заходами, такими як гіпертрофія серця та активація симпатичної нервової системи та ренін-ангіотензинової системи.
Таблиця 1
Причини серцевої недостатності.
Таблиця 2
Поліорганні симптоми серцевої недостатності.
Серцева недостатність класифікується як систолічна або діастолічна. Систолічна дисфункція зумовлена поганим скороченням лівого шлуночка (ЛШ), яке зазвичай виражається як фракція викиду (ЕФ). У пацієнтів із серцевою недостатністю з діастолічною дисфункцією (частіше у літніх людей) спостерігається нормальна фракція викиду ЛШ; здається, дефект лежить у розслабленні лівого шлуночка і пов’язаний із затримкою наповнення. Для спеціаліста загального профілю діастолічна дисфункція полягає в рентгенографії грудної клітки (CXR), яка може виявляти ознаки закладеності без значного розширення ЛШ. Однак для точного діагнозу необхідна ехокардіографія (див. Розділ 4, Розуміння ехокардіограми).
Патофізіологія
За останні кілька років підхід до серцевої недостатності надзвичайно змінився (див. Малюнок 1). Раніше мислення було зосереджене на недостатній роботі насоса, і загальновизнана терапевтична мудрість полягала в підкріпленні його β-агоністичними інотропами. Ідея лікування серцевої недостатності шляхом блокування симпатичної нервової системи вважалася б єретичною та небезпечною. Однак зараз стало зрозуміло, що більшість патологій ХСН є результатом власних компенсаторних механізмів організму (див. Рис. 2), і що переривання цих нейрогуморальних шляхів досягає більшого, ніж спроба "перевантажити" серце, що не працює. Виняток становить гостра декомпенсація (гостра серцева недостатність, набряк легенів, кардіогенний шок), де основна увага приділяється короткочасному виживанню; хоча основною метою все-таки є зменшення попереднього та попереднього навантаження за допомогою діуретиків та вазодилататорів, інотропи у вигляді β-агоністів також використовуються.
Фігура 1
Лікування серцевої недостатності згідно (a) старий і () нові парадигми. АДГ: антидіуретичний гормон (вазопресин).
Малюнок 2
Хронічна серцева недостатність. ФНО: фактор некрозу пухлини.
Клінічний анамнез та обстеження
Відмітною ознакою серцевої недостатності є задишка. Класична комбінація підвищеного яремного венозного тиску (JVP), периферичних набряків, пальпується печінки, базальних крепітацій, тахікардії та третього серцевого звуку добре відома. Ортопное (задишка при лежачому положенні) і нападоподібна нічна задишка (гостра нічна задишка) - це прояви декомпенсації функції шлуночків, що спричиняється денною сприйнятливістю та посиленням венозного повернення внаслідок прийняття положення лежачи на спині.
У літньої людини причину гострої задишки часто може бути важко діагностувати, і грудна клітка може не виявляти нічого, крім грубих звуків дихання. У цій ситуації корисними є два фактори: JVP і явна симпатична переактивація (холодна периферія та рясне потовиділення).
Розслідування
Електрокардіографія
На електрокардіограмі пацієнта з серцевою недостатністю часто виявляється гіпертрофія ЛШ (ЛШ). Це може демонструвати характер "напруги" (LVH плюс депресія ST), найчастіше в бічних відведеннях грудної клітини. Аритмії також поширені при серцевій недостатності.
Рентген грудної клітки
Класичні ознаки CXR є загальними лише для гострої серцевої недостатності. Як правило, спостерігаються деякі з наступних ознак (див. Малюнок 3):
Малюнок 3
(a) Класичні ознаки гострої серцевої недостатності, які можна побачити на рентгенограмі грудної клітки лівошлуночкової недостатності. () Плевральний випіт на рентгені грудної клітки.
Малюнок 4
Кардіомегалія та плевральний випіт (з правого боку) у пацієнта з серцевою недостатністю.
Ехокардіографія
Це дослідження на вибір і може ідентифікувати та кількісно визначити рівень ЛШ і дисфункцію (як систолічну, так і діастолічну), а також вивчити причини серцевої недостатності, такі як аномалії клапанів.
Аналізи крові
Вимірювання натрійуретичних пептидів для діагностики серцевої недостатності ще не є рутинним. Однак інші аналізи крові можуть сприяти клінічній картині. Концентрація натрію часто низька (Historical Hearts
Гіппократ вважав, що ліва сторона серця та пов'язані з нею артерії є каналами для повітря, а не крові. Гален (ad 138–201) вважав, що кров проходить через невидимі пори шлуночкової перегородки. Таким був його вплив на римське медичне мислення, що ця ідея зберігалася до 15 століття, коли Папа зняв ембарго на розтинання людських трупів. Незабаром після цього Леонардо да Вінчі та інші почали робити детальні анатомічні креслення, а Вільям Гарві нарешті описав функцію серця як насос, який штовхав кров через кровоносну систему, бившись ударами.