Шлунково-кишкові ускладнення після баріатричної хірургії
Анотація
Баріатрична хірургія дедалі частіше проводиться серед населення з ожирінням, що страждає від ожиріння, оскільки переконливі дані продовжують надходити, підтверджуючи успіх хірургічного втручання не тільки у досягненні значної втрати ваги, але і в корекції захворювань, пов’язаних з ожирінням. В даний час виконується кілька хірургічних процедур з різним ступенем успіху та ускладнень. У цій статті розглядаються короткострокові та довгострокові шлунково-кишкові ускладнення для 4 найпоширеніших баріатричних хірургічних процедур: лапароскопічна регульована пов’язка шлунка, вертикальна рукавна гастректомія, шунтування шлунка Roux-en-Y та біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем.
Баріатрична хірургія дедалі частіше приймається як життєздатне лікування боротьби зі зростаючою епідемією ожиріння. Хірургічне втручання може забезпечити стійкий, довгостроковий варіант схуднення. 1-3 Національне обстеження здоров’я та харчування від Центрів контролю та профілактики захворювань показало, що поширеність ожиріння серед дорослих (20-74 роки) зросла більш ніж удвічі з 13,3% до 31,1% населення з 1960 по 2002 рік. 4 Поширеність ожиріння (індекс маси тіла [ІМТ] ≥30 кг/м 2) з тих пір стабілізувалася на рівні 35% у США, починаючи з 2003 року. 5 Однак, за оцінками, лише 1% пацієнтів, які мають право на лікування, перебувають на хірургічному втручанні . Перешкодою для прийняття операції може бути хибне уявлення про неприйнятні ризики та високий рівень ускладнень, пов'язаних з хірургічним втручанням. 3
Ожиріння пов'язане з множинними супутніми захворюваннями, включаючи цукровий діабет 2 типу, серцево-судинні захворювання, дисліпідемію, гіпертонію, жовчнокам'яну хворобу, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, обструктивне апное сну, дегенеративні захворювання суглобів, болі в попереку та рак. 2, 6 - 9 Крім того, ожиріння пов'язане зі збільшенням ранньої смертності. 7 Орієнтовна кількість щорічних смертей, спричинених ожирінням серед дорослих американців, становить 280 000. 10
У 1991 році група консенсусу Національного інституту охорони здоров’я розробила набір рекомендацій щодо того, яких пацієнтів слід розглядати для баріатричної хірургії. 2, 8 Ці рекомендації включали критерії, згідно з якими пацієнти мають обчислений ІМТ не менше 40 кг/м 2 або ІМТ не менше 35 кг/м 2 зі значними супутніми захворюваннями, пов’язаними з ожирінням. З моменту виходу цих рекомендацій кількість баріатричних операцій збільшилася в 6 разів до понад 100 000 на рік у 2003 р., 11, 12, але згодом досягла стійкого стану майже 350 000 операцій щороку. 1, 13 Разом із збільшенням обсягу хірургічних втручань було досягнуто різкого зниження смертності та ускладнень, пов'язаних з хірургічним втручанням, як продемонстровано в недавньому метааналізі, що свідчить про рівень смертності 0,08% протягом 30 днів та 0,31% після 30 днів. 14 Рівень ускладнень при баріатричних операціях поступово падав з 10,5% випадків у 1993 році до 7,6% випадків у 2006 році, причому більшість ускладнень зараз є незначними. 1, 3 В даний час показано, що баріатрична хірургія забезпечує тривалу втрату ваги та знижує загальну смертність пацієнтів із ожирінням порівняно з відповідними контролями. 15, 16
Загалом вважається, що хірургічний механізм схуднення включає обмеження, порушення всмоктування або комбінацію цих механізмів. Обмежувальні процедури зменшують розмір шлунка, що призводить до раннього насичення та зменшення споживання калорій. Виконувані операції включають лапароскопічну регульовану пов’язку шлунка (LAGB) та вертикальну шлунково-кишкову шлунково-кишкову операцію (VSG; Рисунок 1). Навпаки, мальабсорбційні процедури знижують ступінь всмоктування поживних речовин у тонкому кишечнику, минаючи значну частину тонкої кишки. Ці процедури включають біліопанкреатичну диверсію з дуоденальним перемикачем або без нього (рис. 2). Баріатрична процедура з обома компонентами - мальабсорбцією та рестрикцією - це шлунковий шунтування Roux-en-Y (RNYGBP; рис. 3), який найчастіше виконували баріатричну процедуру в США. 3, 11 Хоча всі 4 процедури можуть бути корисними для пацієнтів, операції мають різний ступінь успішності та профілі ускладнень, які є унікальними для кожної процедури. У цій статті буде розглянуто поширені ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що спостерігаються при кожному методі.
Лапароскопія регульована пов’язка шлунка (A) і вертикальна рукавна гастректомія (B).
До (A) і після () біліопанкреатична диверсія з дуоденальним перемикачем.
Шлунковий шунтування Roux-en-Y.
Лапароскопічна регульована пов’язка шлунка
Рентгенограми черевної порожнини лапароскопічного регульованого перев’язування шлунка, що показують відповідне розташування під кутом приблизно 45 градусів (A), ковзну стрічку з надто вертикальним положенням (B), і ковзну стрічку з надто горизонтальним положенням (C).
Гастректомія вертикального рукава
Контрастна рентгенограма черевної порожнини, що показує стриктуру шлункового зонда після гастректомії вертикального рукава.
Демпінг-синдром є результатом механічних та гормональних змін, які зазвичай спостерігаються після будь-якої процедури дренування шлунка та очікуються після RNYGBP. 28 Пацієнти зазвичай скаржаться на потовиділення, запаморочення, серцебиття, біль у животі, нудоту, блювоту та/або діарею. 28 - 30 Симптоми часто пов'язані з прийомом вуглеводів або іншими гіперосмотичними навантаженнями. Однак недавнє проспективне клінічне дослідження припустило, що демпінг-синдром також виникає після VSG. 30 Існує гіпотеза, що VSG збільшує перистальтику шлунка за рахунок підвищення внутрішньосвіткового тиску в залишковому шлунку, що в кінцевому підсумку призводить до швидкого спорожнення на додаток до відомих обмежувальних властивостей цієї процедури. 30 Основним методом лікування демпінгового синдрому є модифікація дієти для профілактики симптомів. Наш особистий досвід полягає в тому, що симптоми демпінгового синдрому, що виникають після VSG, не обмежують вибір їжі пацієнтами настільки, наскільки це можливо після RNYGBP.