Синдром повторного годування, що це таке, і як його попередити та лікувати
Хішам М Механна
1 Інститут досліджень та освіти голови та шиї, відділ оториноларингології - хірургія голови та шиї, Університетська лікарня, Ковентрі CV2 2DX
2 Фонд Фонду Серця Англії, Бірмінгем
Джаміль Моледіна
3 Кафедра оториноларингології - хірургія голови та шиї, Університетська лікарня, Ковентрі
Джейн Тревіс
4 Кафедра дієтології, Університетська лікарня, Ковентрі
Пов’язані дані
Синдром перегодовування - це добре описаний, але часто забутий стан. Жодних рандомізованих контрольованих досліджень лікування не опубліковано, хоча існують рекомендації, які використовують найкращі наявні докази для лікування стану. У 2006 році Національний інститут охорони здоров’я та клінічної досконалості (NICE) в Англії та Уельсі опублікував рекомендації. Однак, оскільки клініцисти часто не знають про проблему, синдром повторного годування все ще виникає. 1
Цей огляд спрямований на підвищення обізнаності про синдром повторного годування та обговорення питань профілактики та лікування. Доступна література здебільшого містить слабші (рівень 3 та 4) докази, включаючи когортні дослідження, серії справ та консенсусну думку експертів. 2 Наша стаття також звертає увагу на рекомендації NICE щодо харчової підтримки у дорослих, з особливим посиланням на нові рекомендації щодо кращих практик при синдромі повторного годування. 3 Ці рекомендації частково відрізняються від - і ми вважаємо, що вдосконалюються - попередніх рекомендацій, таких як рекомендації Групи парентерального та ентерального харчування Британської дієтичної асоціації (графа 1). 4
Вставка 1 Навіщо використовувати рекомендації NICE щодо синдрому повторного годування?
Настанови - це останній вичерпний огляд літератури про синдром повторного годування
Група з розробки керівних принципів була сильно мультидисциплінарною і проводила широкі консультації як із професійними зацікавленими сторонами, так і з пацієнтами
Керівні принципи чітко визначили точки належної практики та напрямки подальших досліджень
Нові керівні принципи дають чіткі клінічні критерії для пацієнтів, які перебувають у групі ризику та “мають високий ризик” розвитку синдрому повторного вигодовування, що дозволяє краще ідентифікувати та запобігти
Для пацієнтів з дефіцитом електролітів нові рекомендації рекомендують негайний початок дієтичної підтримки з меншою швидкістю, а не чекати, поки електролітний дисбаланс не буде виправлений (як рекомендували попередні рекомендації), тим самим потенційно уникаючи подальшого погіршення харчування у пацієнтів.
Що таке синдром повторного годування?
Синдром повторного вигодовування можна визначити як потенційно смертельні зміни в рідинах та електролітах, які можуть виникнути у недоїдаючих пацієнтів, які отримують штучне перегодовування (ентерально або парентерально 5). Ці зміни є наслідком гормональних та метаболічних змін і можуть спричинити серйозні клінічні ускладнення. Відмінною біохімічною особливістю синдрому повторного годування є гіпофосфатемія. Однак синдром є складним і може також мати аномальний баланс натрію та рідини; зміни обміну глюкози, білків та жирів; дефіцит тіаміну; гіпокаліємія; і гіпомагніємія. 1 6
Наскільки поширений синдром повторного годування?
Дійсна частота синдрому повторного годування невідома - частково через відсутність загальновизнаного визначення. У дослідженні 10 197 госпіталізованих пацієнтів частота вираженої гіпофосфатемії становила 0,43%, при цьому недоїдання було одним з найсильніших факторів ризику. 7 Дослідження повідомляють про 100% частоту гіпофосфатемії у пацієнтів, які отримують загальні розчини для парентерального харчування, які не містять фосфору. При застосуванні розчинів, що містять фосфат, захворюваність може зменшитися до 18%. 8
Кілька проспективних та ретроспективних когортних досліджень гіпераліментації у відділеннях інтенсивної терапії задокументували появу синдрому повторного годування. 6 9 У добре розробленому перспективному когортному дослідженні гетерогенної групи пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії 34% пацієнтів відчували гіпофосфатемію незабаром після початку годування (середнє (стандартне відхилення) 1,9 (1,1) дня). 10 Багато повідомлень про випадки висвітлювали потенційно смертельний характер захворювання. 11 12 Однак його часто не розпізнають або, можливо, сприймають неадекватно, особливо в загальних палатах. 1 6
Як розвивається синдром повторного годування?
Тривале голодування
Основним причинним фактором синдрому повторного годування є метаболічні та гормональні зміни, спричинені швидким повторним годуванням, будь то ентеральне чи парентеральне. Кінцевим результатом метаболічних та гормональних змін при ранньому голодуванні є те, що організм переходить від використання вуглеводів до використання жиру та білка як основного джерела енергії, а базальний рівень метаболізму зменшується на цілих 20-25%. 13
Під час тривалого голодування гормональні та метаболічні зміни спрямовані на запобігання розпаду білка та м’язів. М’язи та інші тканини зменшують використання кетонових тіл і використовують жирні кислоти як основне джерело енергії. Це призводить до підвищення рівня кетонових тіл у крові, стимулюючи мозок переходити від глюкози до кетонових тіл як основного джерела енергії. Печінка знижує швидкість глюконеогенезу, тим самим зберігаючи м’язовий білок. У період тривалого голодування кілька внутрішньоклітинних мінералів сильно виснажуються. Однак концентрація цих мінералів (включаючи фосфат) у сироватці може залишатися нормальною. Це пов’язано з тим, що ці мінерали знаходяться головним чином у внутрішньоклітинному відділі, який стискається під час голодування. Крім того, спостерігається зменшення ниркової екскреції.
Годування
Під час годування глікемія призводить до збільшення інсуліну та зменшення секреції глюкагону. Інсулін стимулює синтез глікогену, жиру та білка. Для цього процесу потрібні такі мінерали, як фосфат і магній, та кофактори, такі як тіамін. Інсулін стимулює поглинання калію в клітинах через натрієво-калієвий АТФазний симпортер, який також транспортує глюкозу в клітини. Магній і фосфат також потрапляють у клітини. Вода йде за осмосом. Ці процеси призводять до зниження рівня фосфатів, калію та магнію в сироватці крові, які вже вичерпані. Клінічні особливості синдрому повторного вигодовування виникають внаслідок функціонального дефіциту цих електролітів і швидкої зміни базальної швидкості метаболізму.
Які електроліти та мінерали беруть участь у патогенезі?
Фосфор
Фосфор - це переважно внутрішньоклітинний мінерал. Це важливо для всіх внутрішньоклітинних процесів і для структурної цілісності клітинних мембран. Крім того, багато ферментів та друге вісник активуються шляхом зв’язування фосфатів. Важливо, що це також потрібно для накопичення енергії у вигляді аденозинтрифосфату (АТФ). Він регулює спорідненість гемоглобіну до кисню і таким чином регулює доставку кисню до тканин. Це також важливо в нирково-кислотно-лужній буферній системі.
При синдромі повторного вигодовування відбувається хронічне виснаження фосфором всього тіла. Крім того, приплив інсуліну спричиняє значно більше поглинання та використання фосфатів у клітинах. Ці зміни призводять до дефіциту внутрішньоклітинного, а також позаклітинного фосфору. У цьому середовищі навіть незначне зниження вмісту фосфору в сироватці може призвести до широкомасштабної дисфункції клітинних процесів, що зачіпає майже кожну фізіологічну систему (див. Вікно А на bmj.com). 14
Калій
Калій, головний внутрішньоклітинний катіон, також виснажується при недоїданні. Знову ж таки, концентрація в сироватці може залишатися нормальною. Зі зміною анаболізму при повторному згодовуванні калій поглинається клітинами, оскільки вони збільшуються в обсязі та кількості, і як безпосередній результат секреції інсуліну. Це призводить до важкої гіпокаліємії. Це спричиняє порушення електрохімічного мембранного потенціалу, що призводить, наприклад, до аритмії та зупинки серця.