Синдром Стівенса – Джонсона токсичний епідермальний некроліз DermNet NZ

Автор: Ванесса Нган, письменник персоналу; Доктор Аманда Оуклі, дерматолог, Гамільтон, Нова Зеландія, 2003 р. Оновлено доктором Делвін Далл-Сміт, 2009 р. Подальше оновлення доктором Аманда Оклі, січень 2016 р.

Що таке синдром Стівенса – Джонсона та токсичний епідермальний некроліз?

В даний час вважається, що синдром Стівенса – Джонсона (SJS) та токсичний епідермальний некроліз (TEN) є варіантами одного і того ж стану, відмінного від мультиформної еритеми. SJS/TEN - це рідкісна, гостра, серйозна та потенційно смертельна шкірна реакція, при якій спостерігаються втрати шкіри та слизової оболонки, схожі на лист. Використовуючи сучасні визначення, це майже завжди спричинено ліками.

Хто отримує SJS/TEN?

SJS/TEN є дуже рідкісним ускладненням вживання ліків (за оцінками 1–2/мільйон щороку для SJS та 0,4–1,2/мільйон щороку для TEN).

Кожен, хто отримує ліки, може непередбачувано розвинути SJS/TEN.
Це може вплинути на всі вікові групи та всі раси.
Це трохи частіше у жінок, ніж у чоловіків.
Це в 100 разів частіше в поєднанні з інфекцією вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ).

Важливими є генетичні фактори.

У деяких расах існують асоціації HLA з антиконвульсантами та алопуринолом.
Виявлено поліморфізм до специфічних генів (наприклад, CYP2C, що кодує цитохром P450 у пацієнтів, що реагують на протисудомні засоби).

Повідомлено про понад 200 ліків у поєднанні з SJS/TEN.

Це частіше спостерігається при застосуванні препаратів з тривалим періодом напіввиведення порівняно з хімічно подібними спорідненими препаратами з коротким періодом напіввиведення. Період напіввиведення ліків - це час, коли половина доставленої дози залишається циркулювати в організмі.
Препарати, як правило, є системними (приймаються всередину або ін’єкційно), але повідомляється про ТЕН після місцевого застосування.
Приблизно в 20% випадків жоден препарат не причетний
SJS/TEN рідко асоціюється з вакцинацією та інфекціями, такими як мікоплазма та цитомегаловірус. Інфекції, як правило, пов'язані із ураженням слизової оболонки та менш важкими шкірними захворюваннями, ніж тоді, коли причиною є наркотики.

Препаратами, які найчастіше викликають SJS/TEN, є антибіотики в 40%. Інші препарати включають:

Сульфонаміди: котрімоксазол
Бета-лактам: пеніциліни, цефалоспорини
Протисудомні засоби: ламотриджин, карбамазепін, фенітоїн, фенобарбітон
Аллопуринол
Парацетамол/ацетамінофен
Невірапін (ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази)
Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) (переважно тип оксикаму).

Що викликає SJS/TEN?

SJS/TEN - це рідкісна і непередбачувана реакція на ліки. Механізм досі не зрозумілий і є складним.

Специфічні для ліків CD8 + цитотоксичні лімфоцити можна виявити в ранній блістерній рідині. Вони мають певну природну активність клітин-кілерів і, ймовірно, можуть вбивати кератиноцити при прямому контакті. Залучені цитокіни включають перфорин/гранзим, гранулізин, Fas-L та фактор некрозу пухлини альфа (TNF α).

Ймовірно, є два основних шляхи:

Лігандний шлях Fas-Fas апоптозу вважався ключовим етапом у патогенезі TEN. Ліганд Fas (FasL), форма фактора некрозу пухлини, секретується лімфоцитами крові і може зв’язуватися з рецептором «смерті» Fas, експресованим кератиноцитами.
Гранульований екзоцитоз через перфорин та гранзим В, що призводить до цитотоксичності (загибель клітин). Перфорин і гранзим В можна виявити в ранній блістерній рідині, і припускають, що рівні можуть бути пов'язані з тяжкістю захворювання.

Які клінічні особливості SJS/TEN?

SJS/TEN зазвичай розвивається протягом першого тижня антибіотикотерапії, але до 2 місяців після початку прийому антиконвульсантів. Для більшості ліків початок захворювання становить від декількох днів до 1 місяця.

До появи висипу зазвичай існує продромальна хвороба тривалістю кілька днів, що нагадує інфекцію верхніх дихальних шляхів або «грипоподібну хворобу». Симптоми можуть включати:

Лихоманка> 39 С
Біль у горлі, утруднення ковтання
Нежить і кашель
Хворі червоні очі, кон’юнктивіт
Загальні болі.

Потім різко з’являється ніжний/болючий червоний шкірний висип, що починається на тулубі і швидко поширюється протягом кількох годин до днів на обличчя та кінцівки (але рідко вражає шкіру голови, долоні чи підошви). Зазвичай максимальний ступінь досягається за чотири дні.

Ураження шкіри можуть бути:

Макули - плоскі, червоні та дифузні (кір-подібні плями) або фіолетові (пурпурові) плями
Дифузна еритема
Таргетоїд - як при мультиформній еритемі
Пухирі - мляві (тобто не напружені).

Потім пухирі зливаються, утворюючи аркуші відшарування шкіри, оголюючи червону, сочиться дерму. Знак Нікольського позитивний у місцях почервоніння шкіри. Це означає, що при м’якому розтиранні шкіри з’являються пухирі та ерозії.

Шкірні ознаки в SJS/TEN

Токсичний епідермальний некроліз

Ураження слизової оболонки є помітним і важким, хоча і не утворює справжніх пухирів. Уражені принаймні дві поверхні слизової, включаючи:

Очі (кон’юнктивіт, рідше виразка рогівки, передній увеїт, панофтальміт) - червоні, болючі, липкі, світлочутливі очі
Губи/рот (хейліт, стоматит) - червоні скоринки, хворобливі виразки в роті
Зів, стравохід - спричиняє труднощі з прийомом їжі
Область статевих органів та сечовивідних шляхів - ерозії, виразки, затримка сечі
Верхні дихальні шляхи (трахея та бронхи) - кашель та дихальний дистрес
Шлунково-кишковий тракт - діарея.

Пацієнт дуже хворий, надзвичайно стурбований і відчуває значний біль. На додаток до ураження шкіри/слизової можуть бути уражені інші органи, включаючи печінку, нирки, легені, кістковий мозок та суглоби.

Залучення слизової оболонки в SJS/TEN

Токсичний епідермальний некроліз

Синдром Стівенса Джонсона

Які ускладнення SJS/TEN?

SJS/TEN може призвести до летального результату через ускладнення в гострій фазі. Рівень смертності становить до 10% для SJS та щонайменше 30% для TEN.

Під час гострої фази до потенційно летальних ускладнень належать:

Дегідратація та гостра гіпотрофія
Інфекція шкіри, слизових оболонок, легенів (пневмонія), септицемія (зараження крові)
Гострий респіраторний дистрес-синдром
Виразка шлунково-кишкового тракту, перфорація та інвагінація
Шок та поліорганна недостатність, включаючи ниркову
Тромбоемболія та дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія .

Як діагностується SJS/TEN?

Підозра на SJS/TEN є клінічною та класифікується на основі площі шкіри, що відшарується в максимальній мірі.

Відшарування шкіри Широко поширені еритематозні або пурпурові плями або ﬂ на атипових цілях