Спланхнічна вазодилатація та синдром гіпердинамічного кровообігу при цирозі

Основна порада: При цирозі портальна гіпертензія зумовлена підвищенням внутрішньопечінкового опору та спланхнічним кровотоком. Останнє є вторинним щодо артеріального спланхнічного розширення судин і відкриття колатерального кровообігу. Хоча підвищення внутрішньопечінкової резистентності є найбільш раннім і найважливішим компонентом, на сьогодні єдині режими лікування, доступні для контролю портальної гіпертензії при цирозі печінки, тобто., неселективні бета-адреноблокатори, октреотид та терліпресин, діють на спланхнічний динамічний компонент. Отже, розуміння механізмів, що призводять до спланхнічної вазодилатації та до синдрому гіпердинамічного кровообігу, є важливим для лікування ускладнень портальної гіпертензії.

Цитування: Болоньєсі М, Ді Пасколі М, Верардо А, Гатта А. Спланхнічна вазодилатація та синдром гіпердинамічного кровообігу при цирозі. Світ J Gastroenterol 2014; 20 (10): 2555-2563
URL:https://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/i10/2555.htm
DOI:https://dx.doi.org/10.3748/wjg.v20.i10.2555

Портальна гіпертензія - це клінічний синдром, відповідальний за виникнення серйозних клінічних ускладнень, таких як утворення та розрив варикозу стравоходу та/або шлунка, асцит та печінкова енцефалопатія.

При цирозі головним механізмом, що відповідає за підвищення портального тиску, є підвищення внутрішньопечінкової резистентності до портального відтоку крові.

Основним механізмом, що відповідає за підвищений опір при цирозі, є відкладення колагену в печінковому ацинусі зі звуженням просвіту синусоїди та, як наслідок, зменшення загальної площі перерізу печінкових синусоїд. Подальшою структурною зміною, що відповідає за збільшення внутрішньопечінкового портального опору, є стиснення центрилобулярних венул шляхом регенерації вузликів, гранульом та портального запалення. Основна роль таких анатомічних змін у визначенні збільшення портального тиску підтверджується залежністю між товщиною перегородки, малою вузликовістю, ригідністю печінки та портальним тиском [1, 2] .

Окрім структурного компонента, у підвищенні печінкової резистентності бере участь також вазоактивний, потенційно оборотний компонент [3]. При цирозі підвищується скорочувальний тонус клітин гладких м’язів та міофібробластів, що походять із зірчастих клітин, навколо синусоїд та печінкових венул [4]. Норадреналін, речовина Р, тромбін, ангіотензин II [5], ендотелін (ЕТ) [6] та простаноїди [7] підвищують скоротливий тонус міофібробластів і, отже, портальну стійкість. Тим не менше, дисфункція ендотелію є основним джерелом динамічного збільшення внутрішньопечінкового портального опору [8]. Знижена біодоступність оксиду азоту (NO) у синусоїдах [8 - 11] та збільшене виробництво циклооксигенази (ЦОГ), отриманих простаноїдами, такими як простагландин Н2 та тромбоксан А2 [7, 12], здається, є головними гравцями ендотелію дисфункція при цирозі.

Незважаючи на те, що вони мають вирішальне значення для розвитку гемодинамічних змін при цирозі, механізми, що відповідають за підвищення внутрішньопечінкової резистентності, не будуть детально аналізовані в цьому огляді, оскільки вони виходять за межі його мети.

Через збільшення внутрішньопечінкової резистентності при портальній гіпертензії можна очікувати зменшення об'єму портального кровотоку. Однак, хоча виявляється дилатація ворітної вени та зменшення швидкості портальної крові [13], ці пацієнти характеризуються чистим збільшенням притоку воріт, селезінки та брижі.

Відкриття портально-системного обігового забезпечення бере участь у збільшенні притоку порталів. Однак також може спостерігатися первинне розширення судинної артерії, з посиленим кровотоком селезінки та брижі.

Портальний тиск виникає внаслідок залежності між об’ємом кровотоку, що надходить у портальну систему, та опором відтоку портальної крові. Математичний вираз цього співвідношення наведено формулою Ома: P = Q * S, де P являє собою зміну тиску вздовж судини, Q являє собою кровотік і R опір потоку.

Збільшення опору портальному потоку є головним фактором, що визначає портальну гіпертензію при цирозі [14, 15], але збільшення притоку порталу також відіграє певну роль. Таке збільшення загального спланхнічного припливу [16, 17] спостерігалось у хворих на цироз і продемонстровано на експериментальних моделях портальної гіпертензії [18, 19] .

У печінці з нормальним опором зміна портального потоку не змінює портальний тиск [20] через високу судинну відповідність печінкової судини. Коли опір портального відтоку збільшується, а судинна комплаєнс знижується, збільшення портального потоку відповідає за збільшення портального тиску. При цирозі збільшення притоку порталу, що викликається збільшенням опору портальному потоку (див. Нижче), підтримує та погіршує портальну гіпертензію [21] .

Кілька терапевтичних стратегій при портальній гіпертензії спрямовані на зниження портального тиску шляхом зменшення притоку порталів, таким чином висвітлюючи патогенну роль портального притоку.

Механізмом, що пояснює підтримку високого притоку порталу при портальній гіпертензії, є відкриття портально-системних засобів забезпечення, викликане збільшенням опору відтоку з портальної системи.

Розкриття колатеральної циркуляції відбувається через реперфузію та дилатацію вже існуючих судин, а також через утворення нових судин, як це було продемонстровано експериментальними дослідженнями, що показують роль ангіогенетичних факторів, таких як судинний ендотеліальний фактор росту (VEGF), у патогенезі колатеральний кровообіг у щурів портальної гіпертензії [22, 23] .

Портально-системні шунти відповідають за шлунково-кишкові крововиливи (здебільшого через розрив варикозу стравоходу або шлунка) і забезпечують доступ до системного кровообігу речовин, які зазвичай виводяться печінкою. Вони відіграють роль у патогенезі гіпердинамічного кровообігу, асциту та печінкової енцефалопатії [24] .

При цирозі з портальною гіпертензією посилення спланхнічного кровотоку зумовлене розширенням судин артеріальних судинних судин як у селезінкових, так і в мезентеріальних судинних руслах. В останні роки були широко досліджені механізми, що відповідають за зниження мезентеріальної артеріальної резистентності при цирозі. В якості можливих медіаторів запропоновано численні речовини та системи: глюкагон [24 - 26], простациклін (PGI2), кишковий вазоактивний пептид, гістамін, речовина Р, естрогени, колецистокінін, аміак, ендотоксини, аденозин, жовчні кислоти [24], NO [ 27 - 29], пептид, пов'язаний з геном альфа-кальцитоніну [30], адреномедулін [31, 32], VEGF [33], окис вуглецю (CO) [34, 35], ендогенні канабіноїди (ЕК) [24, 28]. Ендотеліальні фактори, безумовно, відіграють важливу роль [36] .

Про роль NO у спланхнічній вазодилатації хворих на цироз та портальну гіпертензію висували гіпотезу більше 20 років тому [37], і в даний час він вважається ключовим фактором, що бере участь у зниженні мезентеріальної резистентності цирозу. NO має дуже короткий період напіввиведення (20-30 с), він вільно дифундує крізь клітинну мембрану і діє головним чином за рахунок збільшення продукції цГМФ гуанілатциклазою з подальшим розслабленням клітин гладкої мускулатури. Біодоступність NO підвищується у пацієнтів з цирозом та портальною гіпертензією [38], здебільшого через підвищену активність конститутивної форми NO-синтази (eNOS).