Технічні рідини та замісні рідини у дітей - радник терапії раку
1. Опис проблеми
Що повинен знати кожен клініцист
Більшість дітей в реанімаційному відділенні отримують внутрішньовенні рідини, особливо під час початкового курсу. Ентеральна їжа є кінцевою метою, але вона може бути виключена через специфічні протипоказання (наприклад, операція на животі, респіраторний дистрес). Пацієнтам, які не належать до організації, потрібна рідина для технічного обслуговування, якщо немає серйозних об'ємних перевантажень. Пацієнтам може знадобитися додаткова «замінна» рідина для подолання надмірних постійних втрат (наприклад, вихід НГ). Крім того, багатьом пацієнтам потрібна об'ємна реанімація через виснаження внутрішньосудинного об'єму.
Технічні рідини
Технічні рідини використовуються, коли пацієнт є НКО. Технічні рідини складаються з води, глюкози, натрію та калію. Глюкоза запобігає голодному кетоацидозу та зменшує ймовірність гіпоглікемії. Вода, натрій і калій захищають пацієнта від зневоднення та електролітних розладів.
Норма рідин для технічного обслуговування
Великі різниці у розмірі дітей диктують, що швидкість рідин для утримання регулюється залежно від розміру пацієнта. Хоча існують формули, засновані на площі поверхні тіла, вага зазвичай використовується для визначення швидкості внутрішньовенних рідин. Ідеальна маса тіла (з урахуванням збільшення ожиріння) або суха вага (з урахуванням перевантаження обсягу або виснаження об’єму) мають теоретичні переваги, але фактична вага пацієнта зазвичай використовується з практичних міркувань. Більше того, ці відмінності, як правило, є клінічно незначними, враховуючи той факт, що розрахована норма є оцінкою, яка залежить від нормальної функції нирок для підтримання пацієнта в еуволемічному стані. У таблиці I наведено формули для розрахунку рідин для технічного обслуговування як загального обсягу за 24 години або як норми за годину:
Таблиця I.
| 0-10 кг | 100 мл/кг | 4 мл/кг |
| 11-20 кг | 1000 мл + 50 мл/кг на кожен кг> 10 кг | 40 мл + 2 мл/кг на кожен кг> 10 кг |
| > 20 кг | 1500 + 20 мл/кг на кожен кг> 20 кг | 60 мл + 1 мл/кг на кожен кг> 20 кг |
| Максимум | 2400-3000 мл | 100-120 мл |
Норми підтримуючої рідини недостатні для пацієнтів із виснаженням об’єму або надмірними постійними втратами рідини/електролітів. Вони забезпечують занадто багато рідини для пацієнта з об’ємними перевантаженнями, особливо якщо порушена робота нирок.
Склад рідин для технічного обслуговування
Традиційні підтримуючі рідини у дітей досить гіпотонічні: 0,2 нс або 1/4 нс застосовуються у дітей вагою до 10-20 кг, а 1/2 нс - у більших дітей. Це базується на теоретичних аргументах, включаючи той факт, що грудне молоко та молочні суміші для немовлят мають вміст натрію менше 10 мекв/л.
Однак вживання гіпотонічної рідини асоціюється з ятрогенною гіпонатріємією у дітей. Вважається, що це є другорядним щодо множинних стимулів для виробництва АДГ у госпіталізованої дитини (наприклад, виснаження об’єму, біль, нудота, ліки). Вироблення АДГ пригнічує виведення води нирками, звичайний механізм захисту від гіпонатріємії.
Оскільки майже всі діти в реанімаційному відділенні матимуть принаймні один стимул для вироблення АДГ, ізотонічна рідина, як правило, є переважною початковою рідиною для підтримання (NS або LR), якщо немає певних протипоказань, таких як гіпернатріємія або об'ємне перевантаження.
Вміст натрію в підтримуючій рідині може бути зменшений, якщо у пацієнта виникає об'ємне перевантаження або гіпертонія. Доцільно контролювати концентрацію натрію щонайменше щодня у пацієнта інтенсивної терапії, щоб виявити збільшення або зменшення концентрації натрію в сироватці крові, а потім регулювати швидкість або склад підтримуючої рідини залежно від клінічної ситуації.
D5 - стандартний склад декстрози для технічних рідин. Існує декілька показань для зниження рівня доставки декстрози. Сюди входять важка гіперглікемія або черепно-мозкова травма. Більш висока концентрація декстрози може бути доречною як стратегія забезпечення належної доставки декстрози в конкретних ситуаціях, наприклад, у пацієнта з вродженою помилкою метаболізму.
Традиційний склад калію для технічних рідин становить 20 мекв/л. Це, як правило, ефективно для запобігання гіпокаліємії, але не викликає гіперкаліємії. Однак ця стратегія була розроблена для здорової дитини з нормальною функцією нирок. У реанімаційному відділенні слід ретельно враховувати концентрацію калію в технічних рідинах. У дитини з наявною або новою нирковою недостатністю калій зазвичай спочатку утримують, якщо у пацієнта не спостерігається гіпокаліємія.
Те саме стосується дитини з лізисом пухлини або рабдоміолізом. Наявність гіперкаліємії є ще одним показником для утримання калію спочатку, за винятком випадків, коли у пацієнта є стан, коли концентрація калію, швидше за все, швидко знижується, як правило, через одночасне втручання (наприклад, діабетичний кетоацидоз).
Подібним чином гіпокаліємія може свідчити про вищу концентрацію калію. Знову ж таки, ретельний моніторинг концентрації калію в сироватці крові та функції нирок дозволяє емпірично коригувати концентрацію калію.
Регулювання рідин для технічного обслуговування при олігурії або поліурії
Технічна рідина заснована на заміні рідини/електролітів через нечутливі втрати (головним чином, втрати води з шкіри та легенів) та сечові втрати води та електролітів. Шлунково-кишкові втрати вважаються незначними за відсутності патологічного процесу, такого як діарея. Забезпечення підтримуючої рідини при наявності анурії через хронічну ниркову недостатність швидко спричинить об’ємне перевантаження. Подібним чином, пацієнт із нефрогенним нецукровим діабетом швидко зневоднюється, якщо йому лише вводити підтримуючі рідини.