Тромботична мікроангіопатія та вірус імунодефіциту людини в еру екулізумабу Клінічна

Анна Джин, Лале Боруджерді-Рад, Гауранг Шах, Джоліне Л.Т. Чен, Тромботична мікроангіопатія та вірус імунодефіциту людини в еру екулізумабу, Clinical Kidney Journal, том 9, випуск 4, 1 серпня 2016 року, сторінки 576–579, https://doi.org/10.1093/ckj/sfw035

Тромботичні мікроангіопатії (ТМА) включають тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру та гемолітично-уремічний синдром (HUS). Серед цих станів зараз атиповий HUS визнаний хворобою порушення регуляції шляхів альтернативного комплементу. Екулізумаб - це рекомбінантне гуманізоване моноклональне антитіло, яке зв’язується з білком комплементу С5 та запобігає розщепленню С5 до С5а та С5b. Екулізумаб застосовували як нове лікування для опосередкованого комплементом ТМА. Ми представляємо випадок пацієнта з вірусною інфекцією імунодефіциту людини, який розвинув ТМА і був успішно пролікований екулізумабом. Ефект тривалого лікування цим новим препаратом невідомий, і необхідні подальші дослідження для встановлення вказівок щодо лікування цього стану.

Вступ

Тромботична мікроангіопатія (ТМА) - це клінічний синдром, який може проявлятися як тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) або гемолітично-уремічний синдром (HUS) [1]. При ТМА тромбоцитарні мікротромби або присутність фібрину призводять до споживання та порушення тромбоцитів та еритроцитів (мікроелементів) в мікросудинному руслі [1]. TTP історично характеризується пентадою лихоманки, мікроангіопатичною гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, гострим ураженням нирок (AKI) та неврологічним дефіцитом [1], тоді як HUS - це клінічна тріада, що складається з гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та AKI. Ниркові прояви переважають у HUS, тоді як неврологічні розлади переважають у TTP [2]. Найбільш загальноприйнята в сучасній літературі номенклатура визначає, що ТМА включають як ТТП, так і HUS (типові та атипові форми) [3]. В даний час відомо, що ТТФ пов'язаний з набутим або вродженим дефіцитом розщеплюючої фактора фон Віллебранда (vWF) протеази, відомої як ADAMTS13 (дезинтегрин та металопротеїназа з мотивом тромбоспондину 1, член 13), що призводить до тромбозу мікросудин [3]. ]. Атиповий HUS (aHUS) - це термін, зарезервований для пацієнтів з порушенням регуляції альтернативного шляху комплементу.

Зовсім недавно був опублікований міжнародний консенсус для подальшого уточнення номенклатури HUS [4]. HUS класифікується на основі етіології - аутоімунні, спадкові, постінфекційні, супутні захворювання або незрозумілі HUS. Прикладом аутоімунного HUS є антитіла до антикомплементу H. Спадковий HUS включає дефект кобаламіну С, мутацію dia діацилгліцерол-кінази та порушення регуляції шляхів альтернативного комплементу. Поширені мутації, виявлені при альтернативній дисрегуляції шляху комплементу, включають тромбомодулін, мембранний кофакторний білок, С3 та фактори комплементу B, H або I. Тому термін TMA, опосередкований комплементом, також нещодавно з’явився і часто використовується як взаємозамінний із aHUS [5]. Постінфекційний HUS включає грип H1N1, Streptococcus pneumoniae, а також токсин Shiga та Shigella, які позначаються як ST-HUS. Медичні захворювання, які, як відомо, пов’язані з HUS, включають трансплантацію кісткового мозку або твердих органів, злоякісну пухлину, системний еритроматозний вовчак та інфекцію імунного вірусу людини (ВІЛ).

З появою інгібітора комплементу, екулізумабу, єдиного агента, дозволеного для лікування aHUS, спектр лікування розширився, і спостерігається помітне поліпшення смертності та результатів [6]. Ми представляємо випадок пацієнта з ТМА, асоційованим з ВІЛ-інфекцією, який успішно лікується екулізумабом. Наскільки нам відомо, це перший звіт такого роду.

Звіт про справу

59-річний афроамериканець із давньою історією захворювання на ВІЛ та нормальною функцією нирок був перевезений до нашої лікарні із зовнішньої невідкладної допомоги з болем у животі та розгубленістю. У пацієнта не було сімейної історії хвороби нирок. Факторами ризику ВІЛ є багато гетеросексуальних партнерів та віддалена історія переливання крові. Пацієнт лікувався високоактивною антиретровірусною терапією (ВААРТ) з 1997 року, хоча нещодавнє відповідність було під питанням. Не було історії діареї, безрецептурних препаратів, рослинних препаратів або незаконного вживання наркотиків.

По дорозі до нашої лікарні у пацієнта відбувся перший епізод генералізованого нападу. Життєво важливі ознаки після прибуття були такими: температура 37,1 ° C, частота серцевих скорочень 80 ударів на хвилину, частота дихання 20 на хвилину та артеріальний тиск 164/92 мм рт. Ст. Спочатку пацієнт був неспаним та зв’язним, але млявим. Серцево-легеневий іспит був нормальним. Живіт був м'яким, але м'яко ніжним при пальпації. Набряків нижніх кінцівок або шкірних висипань не спостерігалося. Фокусних неврологічних дефіцитів не було, крім невиразного мовлення. Решта іспиту була нічим не примітна.

Початкові лабораторні дані, узагальнені в таблиці 1, відзначались рівнем креатиніну в сироватці 141,4 мкмоль/л (1,6 мг/дл), глибокою тромбоцитопенією та невідомими значеннями рівня калію в сироватці крові, рівня лактатдегідрогенази в сироватці крові та функції печінки внаслідок гемолізу. Периферичний мазок був відмічений для багатьох шистоцитів. Кількість CD4 у пацієнта становила 73 клітини/мкл, а вірусне навантаження ВІЛ у сироватці крові становило 448 копій/мл. Аналіз сечі показав 2+ білка, велику кількість крові, 11 еритроцитів/поле високої потужності (HPF) та 4 білі клітини крові/HPF. Осад сечі відзначався дисморфічними еритроцитами, але не було виявлено зліпків. Дослідження стільця було негативним щодо токсинів 1 і 2 сальмонели, шигели та шиги.

* eGFR, розрахований на основі формули модифікації дієти при нирковій хворобі (MDRD).

Клінічний стан пацієнта швидко погіршувався зі зміненим психічним статусом та дихальною недостатністю, що вимагала інтубації на 3-й день лікарні. ТТП був початковим діагнозом, враховуючи дані про тромбоцитопенію, АКІ, неврологічні зміни із судомами та гемолітичну анемію. Пацієнт отримував щоденний плазмаферез із передбачуваною ТТР. Функція нирок продовжувала погіршуватися, і до 9-го дня лікарні пацієнт страждав анурією, що вимагало початку лікування гемодіалізом. Протягом наступних 2 тижнів у пацієнта продовжували виникати напади, незважаючи на протисудомну терапію, що вимагало щоденного переливання тромбоцитів та/або упакованих еритроцитів.

Як повідомлялося, результат аналізу ADAMTS13, отриманий до ініціювання плазмаферезу, був нормальним - 72%; таким чином, робочий діагноз змістився на HUS. Плазмаферез припинено та розпочато екулізумаб 900 мг щотижня. До третьої інфузії екулізумабу тромбоцити покращились до 60–90 × 10 9/л. На момент четвертої обробки тромбоцити нормалізувались до 200 × 10 9/л. Шостою обробкою гемоглобін стабілізувався приблизно на рівні 6,2 ммоль/л (10 г/дл). Функція нирок поступово покращувалася, і пацієнт більше не потребував гемодіалізу через 2 місяці. Його психічний статус поступово покращувався, і він залишався без судом. Через 2 місяці пацієнта відлучили від опори вентилятора.