Тромбоз підошовної та шлунково-кишкової вен у пацієнта з м’язовою гематомою

Асунсьйон Марія Гонсальвес

Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Villalba, Collado Villalba, Мадрид, Іспанія

Servicio de Medicina Interna-Urgencias, лікарня Infanta Sofía, Сан-Себастьян-де-лос-Рейєс, Мадрид, Іспанія

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Мадрид, Іспанія

Servicio de Neumología, лікарня Universitario Ramón y Cajal, Мадрид, Іспанія

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, лікарня дель-Мар, Барселона, Іспанія

Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari German Trias i Pujol, Бадалона, Барселона, Іспанія

Анотація

Передумови

Ізольований підошовний та/або гастрокнемічний тромбоз глибоких вен (ISGVT) може випадково діагностуватися у пацієнтів, які оцінюються на наявність інших клінічних проявів, таких як внутрішньом’язова гематома. Тромбоз, обмежений підошвою та шлунково-кишковими венами, пов'язаний із клінічно значущим рівнем подальшого розвитку ВТЕ, і деякі автори вважають, що терапевтична антикоагуляція може зменшити частоту ускладнень ВТЕ.

Звіт про справу

63-річна жінка звернулася до відділення швидкої медичної допомоги (ER) з болем у лівій кінцівці. Напередодні за тиждень їй зробили операцію лівої плеснової кістки, її виписували з знеболюючими препаратами та низькомолекулярним гепарином (НМГ) 40 мг на день. Компресійний ультразвук (CUS) в ЕР показав гематому лівого стегна (5 x 21 x 48 мм) разом із тромбозом глибоких вен підошви та шлунково-кишкового тракту.

Висновки

Немає вказівок щодо лікування цього варіанту тромбозу глибоких вен (ТГВ), а дані щодо факторів ризику та природної історії ІСГВТ обмежені. Скрупульозна ультрасонографічна оцінка та вмілі сонографи можуть збільшити діагностику ISGVT, дозволяючи тим самим розробку потужних досліджень, які можуть покращити наше розуміння поведінки ISGVT.

Ключові слова

Тромбоз солеальних та/або шлунково-кишкових вен, тромбоз дистальних вен, діагностика, лікування

Скорочення

CUS: компресійний ультразвук; ТГВ: тромбоз глибоких вен; ER: Перша допомога; IDDVT: Ізольований дистальний тромбоз глибоких вен; ISGDVT: Ізольований солеальний та/або гастрокнемійний тромбоз глибоких вен; НМГ: низькомолекулярний гепарин; PE: легенева емболія; ПТС: посттромботичний синдром; ВТЕ: Тромбоемболія вен

Вступ

Незважаючи на те, що поодинокий та/або шлунково-тромбоз глибоких вен (ІСГВТ) діагностується все частіше, його клінічна значимість та оптимальне лікування досі невідомі. Багато досліджень зосереджувались на тромбозі великогомілкової та малогомілкової вен (литкових вен) [1-3], але природний анамнез та оптимальна терапія ISGDVT досі невідомі.

Слід враховувати анатомічні міркування. Згідно з номенклатурою вен нижньої кінцівки [4], в систему глибоких вен входять підошовні та шлунково-кишкові вени (рис. 1). Таким чином, прийнято вважати, що ТГВ та ІСГДВТ мають подібні фактори ризику. Реальна захворюваність на ISGDVT недостатньо відома, але підозрюється, що вона має важливе значення. В аналізі пацієнтів із підозрою на ТГВ тромб був виділений в шлунково-кишкову вену у 17% кінцівок, а підошва - у 20% [5]. Інше дослідження припустило, що підошовні та/або грастрокнеміальні вени можуть бути залучені до 79% кінцівок, у яких виявлено тромбоз, і 25% усіх тромбозів ніг можуть бути обмежені цими судинами [6].

Результат лікування пацієнтів з нелікованою ISGDVT незрозумілий. Швидкість його розповсюдження до проксимальних глибоких вен та легеневої емболії (ТЕЛА) є клінічно важливою для пацієнтів із тромбозом глибоких вен (ТГВ), проте мало хто з перспективних досліджень розглядав це питання у пацієнтів із ІСГДВТ. Цікаву інформацію можна отримати з досліджень, що вивчають ускладнення у пацієнтів із ізольованим ТГВ литок. Сліпе проспективне дослідження показало, що проксимальне розширення ізольованого дистального тромбозу глибоких вен (IDDVT) відбулося протягом 5-7 днів приблизно у 3% пацієнтів, а понад 90% мали повне зникнення без лікування антикоагулянтами [1]. Інше недавнє дослідження зробило висновок, що ТЕЛА була у 36% пацієнтів із проксимальним ТГВ та лише у 13% пацієнтів із ТГВ литкового м’яза, більшість останніх мали незначні емболії [7]. Щодо питання пізніх наслідків IDDVT, у ранньому дослідженні посттромботичного синдрому (ПТС) після гострого ТГВ було виявлено, що у пацієнтів з IDDVT показник PTS був значно нижчим, ніж у тих, хто мав проксимальний ТГВ [8].

Отже, оскільки ISGDVT є другорядною формою прояву тромбозу литкових вен, можна вважати, що частота ускладнень, спричинених ТГВ, обмежена підошвою та шлунково-кишковими венами, буде подібною або навіть нижчою, ніж при IDDVT. Щодо діагностики, валідаційні дослідження показали, що тоді як УЗД венозної компресії (CUS) має високу точність для проксимального ТГВ (тромбоз підколінної та більш проксимальних вен), йому не вистачає чутливості та специфічності для дистального ТГВ, навіть у пацієнтів із симптомами [9]. Однак сьогодні прийнято вважати, що ультрасонографічне дослідження є першою лінійкою процедури діагностики ISGDVT. Управління пацієнтами з ISGDVT зараз розвивається. Настанови щодо лікування ІСГДВТ не існують, здебільшого через відсутність інформації про клінічне значення цієї сутності.

Звіт про справу

63-річна жінка потрапила до відділення невідкладної допомоги після шестиденної історії болю в лівій кінцівці. У минулому в історії хвороби виявлено гіпертонію та хронічну ішемічну кардіоміопатію, яку лікували за допомогою ангіопластики та стента 8 років тому. Вона була на лікуванні лізиноприлом та аспірином.