Управління гестаційним цукровим діабетом - американський сімейний лікар

ДЕЙВІД К. ТУРОК, доктор медичних наук, магістратура, медичний факультет Університету штату Юта, Солт-Лейк-Сіті, штат Юта

сімейний

СТІФЕН Д. РЕТКЛАЙФ, М.Д., М.С.П.Х., Ланкастерська загальна лікарня, Ланкастер, Пенсільванія

Елізабет Г.БЕКСЛІ, доктор медицини, Медичний факультет Університету Південної Кароліни, Колумбія, Південна Кароліна

Am Fam Лікар. 2003 1 листопада; 68 (9): 1767-1773.

Інформація про пацієнта

Розділи статей

Скринінг на гестаційний цукровий діабет широко практикується, незважаючи на відсутність доказів того, що він запобігає несприятливим перинатальним наслідкам. Хоча розлад вражає приблизно 2,5 відсотка вагітних1 і був предметом великих досліджень, його діагностика та лікування продовжують обговорюватися.

Поки медична практика рухається до доказової парадигми, дискусія щодо гестаційного діабету зосереджується на відсутності перспективних рандомізованих контрольованих досліджень (РКИ), які оцінюють цінність скринінгу та лікування цього розладу. Кілька основних рекомендацій2, 3 не рекомендують проводити рутинний скринінг на гестаційний діабет, поки не з’являться більш повні дані. Прихильники скринінгу стверджують, що хоча наявні дані є недосконалими, існують біологічно вірогідні пояснення щодо несприятливих перинатальних наслідків, пов'язаних з гестаційним діабетом. Крім того, більша частина медичної практики не базується на результатах РКИ.

Визначення та ускладнення

Гестаційний цукровий діабет визначається як непереносимість глюкози, яка починається або вперше розпізнається під час вагітності.4 З розладом пов’язаний широкий спектр ускладнень. Для матері гестаційний діабет збільшує ризик гестозу, кесаревого розтину та майбутнього діабету 2 типу. У плода або новонародженого розлад пов'язаний з вищими показниками перинатальної смертності, макросомії, родової травми, гіпербілірубінемії та гіпоглікемії новонароджених.5 - 8 Деякі дослідження9 - 11 виявили зв'язок між гестаційним діабетом і збільшенням перинатальної смертності, але дослідження12, 13 не показали підвищеного ризику.

Діагностика гестаційного діабету

Первинний скринінг на гестаційний діабет проводиться шляхом проведення 50-годинного одногодинного тесту на глюкозу на 24-28 тижнях гестації. Пацієнтам не потрібно голодувати для цього тесту. Щоб вважатись нормою, показники глюкози в сироватці або плазмі крові повинні бути менше 130 мг на дл (7,2 ммоль на л) або менше 140 мг на дл (7,8 ммоль на л). Використання значення 130 мг на дл або вище підвищує чутливість тесту з 80 до 90 відсотків і зменшує його специфічність порівняно із використанням значення 140 мг на дл або вище.14 Таким чином, нижчий рівень скринінгу 130 мг на дл визначає більшу кількість пацієнтів з гестаційним діабетом за рахунок отримання більш хибнопозитивних результатів. Поточні рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA) 4 та Американського коледжу акушерів-гінекологів (ACOG) 15 приймають будь-яке значення для визначення ненормального початкового результату скринінгу. [Посилання 4 - Рівень доказовості С, консенсус/висновок експерта; Посилання15 - Рівень доказовості С, консенсус/висновок експерта]

Аномальний одногодинний скринінговий тест повинен супроводжуватися 100-грамовим тригодинним тестом толерантності до венозної сироватки або плазми крові. Після того, як пацієнт протягом трьох днів сидів на необмеженій дієті, зразки венозної крові отримували після нічного голодування, а потім через одну, дві та три години після перорального навантаження 100 г глюкози. Під час тестового періоду пацієнти повинні залишатися сидячи і не палити. Два або більше ненормальних показників є діагностичними для гестаційного діабету.

Діагностичні критерії від Національної групи даних щодо діабету (NDDG) використовувались найчастіше, але деякі центри покладаються на критерії Карпентера та Кустана, які встановлюють межу норми при нижчих значеннях (Таблиця 1) .16, 17 Порівняно з NDDG критерії, критерії Карпентера та Кустана призводять до діагностики гестаційного діабету у 54 відсотків більше вагітних жінок, зі збільшенням вартості та відсутністю переконливих доказів поліпшення перинатальних результатів.18 Хоча ADA підтримує використання більш жорстких критеріїв, остання практика ACOG бюлетень підтримує використання будь-якого з встановлених критеріїв.15 Значення глюкози в цілій крові приблизно на 10-15 відсотків нижчі за показники у сироватці крові або плазмі крові. [виправлено]

Критерії аномального результату 100-г, тригодинних пероральних тестів на толерантність до глюкози у вагітних *

105 мг на дл (5,8 ммоль на л)

95 мг на дл (5,3 ммоль на л)

190 мг на дл (10,5 ммоль на л)

180 мг на дл (10,0 ммоль на л)

165 мг на дл (9,2 ммоль на л)

155 мг на дл (8,6 ммоль на л)

145 мг на дл (8,0 ммоль на л)

140 мг на дл (7,8 ммоль на л)

* - Гестаційний цукровий діабет діагностується, якщо два або більше значень (рівні венозної сироватки або плазми глюкози) досягнуті або перевищені .

Інформація з посилань 16 та 17 .

Критерії аномального результату 100-г, тригодинних пероральних тестів на толерантність до глюкози у вагітних *

105 мг на дл (5,8 ммоль на л)

95 мг на дл (5,3 ммоль на л)

190 мг на дл (10,5 ммоль на л)

180 мг на дл (10,0 ммоль на л)

165 мг на дл (9,2 ммоль на л)

155 мг на дл (8,6 ммоль на л)

145 мг на дл (8,0 ммоль на л)

140 мг на дл (7,8 ммоль на л)

* - Гестаційний цукровий діабет діагностується, якщо два або більше значень (рівні венозної сироватки або плазми глюкози) досягнуті або перевищені .

Інформація з посилань 16 та 17 .

Лікування гестаційного діабету

МОНІТОРИНГ ГЛЮКОЗИ КРОВІ

У пацієнтів, яким потрібна інсулінотерапія, ідеальна частота моніторингу глюкози не встановлена. Типовою практикою є перевірка рівня глюкози чотири рази на день. Перший ранковий рівень глюкози може виключити гіперглікемію натще, а додаткові одно- або двогодинні показники після їжі можуть забезпечити адекватний контроль.

Тестування після їжі переважно перед тестуванням перед їжею. В одному рандомізованому дослідженні, що порівнювало постпрандіальний та передпрандіальний моніторинг рівня глюкози в крові у пацієнтів з гестаційним діабетом, які потребували інсулінотерапії, ті, хто вимірював рівень глюкози після їжі, мали більші падіння рівня А1с (-3,0 проти -0,6%, PP = 0,01) менше родів кесаревого розтину (12 проти 42 відсотків, Р = .04). 19 [Рівень доказовості В, РКТ нижчої якості]

Немає ні об’єктивних доказів, ні клінічних вказівок, які б підтримували частоту моніторингу глюкози у пацієнтів із дієтичним контролем гестаційного діабету. У цих пацієнтів прийнятною практикою є використання графіку чотири рази на день два дні на тиждень і розпочинати більш інтенсивне лікування, якщо два значення на тиждень перевищують межі.