Управління ризиками асциту при видаленні рідини PSNet
Справа
50-річний чоловік із тривалим алкогольним цирозом звернувся до відділення невідкладної допомоги (ЕД) із декількома днями прогресуючих болів у животі та погіршенням розпирання. У нього не було лихоманки та інших інфекційних симптомів, кровотеч або нещодавніх змін у ліках. Він також повідомив, що його останній напій був більше року тому, що відображає зміну поведінки, мотивовану його бажанням розглянути питання про трансплантацію печінки. В ЕД він був афебрильним із нормальними показниками життєдіяльності та відсутністю жовтяниці. Його іспит на черевній порожнині відзначився вираженим розпиранням рідинною хвилею та ультразвуком біля ліжка, який підтвердив значний асцит. Востаннє пацієнту потрібен був парацентез кількома місяцями раніше для полегшення подібних симптомів. Його лабораторні результати відзначались стабільною анемією, низьким рівнем тромбоцитів 50, підвищеним INR 2,5 та легким трансамінітом та лейкоцитозом. В ЕД його робочим діагнозом була гостра декомпенсація цирозу без чіткої етіології.
Прагнучи полегшити його симптоми, провайдери провели великий об'ємний парацентез. Поки йшла дискусія про те, "скільки зняти", пацієнт ставав гострим гіпотоніком, коли видалявся 10-й літр рідини. Гіпотонія не реагувала на початкову реанімацію рідиною, і перед відлученням пацієнту потрібна була коротка тривалість вазопресорів у відділенні інтенсивної терапії. Врешті-решт його виписали після 3-денної госпіталізації із збільшенням режиму амбулаторного діуретику та ретельним спостереженням у печінковій клініці. Справа викликала офіційний перегляд, оскільки всю госпіталізацію вважали запобіжною, враховуючи переконання, що його гіпотонія була прямим результатом агресивних спроб видалення рідини.
Коментар
Кевін Мур, MBBS, доктор філософії
Підхід до ведення пацієнтів з асцитом
Асцит є найпоширенішим ускладненням цирозу. Приблизно у 60% пацієнтів з компенсованим цирозом розвивається асцит, що супроводжується портальною гіпертензією, протягом 10 років. (1,2) Розвиток асциту обумовлений порушенням здатності виводити натрій у сечу, що призводить до позитивного балансу натрію, і пов’язано з цим з поганим прогнозом у хворих на цироз. Ймовірність виживання через 2 та 5 років після появи асциту у пацієнтів із цирозом, за оцінками, становить 60% –70% та 30% –40% відповідно. (1) Гіпонатріємія присутня приблизно у 50% пацієнтів із асцит та значна гіпонатріємія пов’язані з поганим прогнозом. Нарешті, що стосується даної ситуації, пацієнти з алкогольною хворобою печінки, які перестали пити, продовжували покращувати функції печінки протягом 12 місяців після припинення прийому алкоголю. Тому повторне виникнення асциту у людини, яка нібито абстинентна, підвищує можливість відновлення прийому алкоголю або декомпенсації печінки, спричиненої бактеріальною інфекцією. Основою для лікування пацієнтів з асцитом є помірне обмеження солі, лікування діуретичною терапією та припинення прийому алкоголю у пацієнтів із алкогольною хворобою печінки.
Поширені підводні камені в управлінні асцитом
Діагностування спонтанного бактеріального перитоніту. Багато постачальників припускають, що пацієнт без температури або болю в животі не може мати спонтанний бактеріальний перитоніт (SBP). Однак лихоманка присутня лише приблизно у 50% пацієнтів із СДП. Тому поріг для проведення діагностичного парацентезу та направлення рідини для посіву повинен бути дуже низьким, оскільки наслідки відсутності діагнозу можуть загрожувати життю. Крім того, кожен пацієнт із декомпенсованим цирозом та асцитом вимагає діагностичного парацентезу. Кількість асцитичних нейтрофілів, що перевищує 250 клітин/мм 3, вважається діагностикою передбачуваного СД і присутня приблизно у 15% пацієнтів з асцитом. У цьому випадку незрозуміло, чи був діагноз СБП присутній чи виключений, але оцінка його повинна була відбуватися на основі описаної презентації. Пацієнти з декомпенсованим цирозом повинні пройти ретельну оцінку інших ознак системної інфекції, включаючи аналіз сечі, посіви крові та рентгенограму грудної клітки.
Зверніть увагу на порушення функції нирок та порушення електролітного балансу. Дуже важливо оцінити функції нирок та електролітні відхилення у всіх пацієнтів із асцитом. Це пов’язано з тим, що ризик розвитку гострої травми нирок та/або гепаторенального синдрому найвищий у осіб зі значним погіршенням функції печінки. Невизнання цієї важливої залежності між функцією печінки та нирок може вплинути на лікування та прогноз. У пацієнта в цьому випадку спостерігається значна дисфункція печінки, про що свідчить підвищений показник INR на рівні 2,5. Важливо визначити, чи значно збільшився INR порівняно з початковим рівнем, оскільки це може свідчити про гостру декомпенсацію у презентації.
Повторно оцініть споживання алкоголю. Дуже важливо ретельно розпитати пацієнтів щодо недавнього прийому алкоголю, чи мають вони давню історію, повідомляють про утримання або нещодавно почали пити. У пацієнтів, яких оцінюють на предмет трансплантації печінки, рівень алкоголю в крові також слід вимірювати при надходженні до лікарні, оскільки наявність алкоголю підтверджує продовження пиття та перешкоджає пересадці печінки. З огляду на важливість вживання алкоголю у пацієнтів, яких розглядають для трансплантації, постачальники повинні також розглянути можливість вимірювання етилглюкуроніду в сечі, який залишається підвищеним до 90 годин після останнього прийому алкоголю. (3) Важливість розкриття вживання алкоголю у всіх пацієнтів з асцитом виходить за рамки просто виключаючи трансплантацію печінки. Якщо пацієнти можуть перестати пити, функція печінки покращиться, а асцит може зникнути; вони також матимуть кращий прогноз.