Від п’явок до персоналізованої медицини, що розвивається концепцій в лікуванні поліцитемії
Пов’язані дані
Анотація
Вступ
Таблиця 1.
Визначні дослідження в розумінні поліцитемії та її діагностики та управління.
Еволюціонуючі концепції в діагностиці
Постановка діагнозу поліцитемія
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) нещодавно оприлюднила переглянуту класифікацію MPN, в якій були внесені важливі зміни до версії 2008 року (таблиця 2). 8 У версії від 2008 року найбільш переконливим нововведенням було введення JAK2V617F та «подібних» мутацій (за участю екзону JAK2 у 3% –4% пацієнтів) як основних діагностичних критеріїв. 3 - 6 Хоча мутація JAK2V617F асоціюється з PV у понад 95% випадків, це не є чітким діагнозом, оскільки вона виявляється також у 50% –60% ET та PMF. Однак використання JAK2V617F як маркера клональної мієлопроліферації значно полегшує відмінність ФВ від реактивного або вродженого еритроцитозу.
Таблиця 2.
У 2016 році ВООЗ переглянула діагностичні критерії поліцитемії. 8
Ці висновки становили основу для перегляду в 2016 році критеріїв ВООЗ, де основні зміни розглядали пороговий рівень гемоглобіну/гематокриту, модернізацію біопсії БМ до основного критерію та відмову від ендогенного аналізу колонії еритроїдів 16 як другорядний критерій 8 (Таблиця 2 ). Субнормальний рівень еритропоетину залишається єдиним допоміжним критерієм, хоча у більш ніж 20% випадків рівень знаходиться в межах норми. Було аргументовано, що ці нові критерії можуть сприяти збільшенню використання біопсії БМ в діагностичному шляху еритроцитозу. Однак у мутованих випадках JAK2, в яких рівень гемоглобіну відповідає критеріям 2008 року, біопсія не потрібна для діагностики, хоча може рекомендуватися, особливо у молодих пацієнтів, для оцінки початкового фіброзу, який передбачає прискорене прогресування до PPV-MF. 17 І навпаки, біопсія є обов’язковою, коли гемоглобін/гематокрит знаходяться на нижньому пороговому рівні, встановленому критеріями 2016 року, і ранні ФВ слід відрізняти від мутованого ЕТ JAK2V617F. Помилковий діагноз ЕТ означав би, що багато пацієнтів отримували б лише неоптимальний контроль гематокриту. 18
Діагностика трансформації в мієлофіброз після поліцитемії
Мієлофіброз після поліцитемії (PPV-MF) являє собою природну еволюцію ФВ. Діагностичні критерії визначені консенсусом експертів Міжнародної робочої групи з досліджень та лікування мієлопроліферативних новоутворень (IWG-MRT) (Таблиця 3). 19 Основним критерієм є розвиток фіброзу ВМ 2 або вище ступеня (за європейською шкалою; 20 ≥ 3 ступеня за звичайною шкалою 21) у контексті попереднього діагнозу ПВ. Варто зазначити, що перегляд ВООЗ 2016 року включає критерії напівкількісної оцінки фіброзу ВМ за шкалою від 0 до 3. Додатковими змінними, дві з яких необхідні для встановлення діагнозу, є: 1) анемія або стійка втрата потреби у флеботомії та/або циторедуктивна терапія; 2) лейкоеритробластична периферична кров; 3) новий вигляд, або прогресування спленомегалії; 4) розвиток конституційних симптомів.
Таблиця 3.
IWG-MRT рекомендував діагностичні критерії мієлофіброзу після поліцитемії. 19
На основі кількох невеликих історичних серій (оглянуто Cerquozzi та Tefferi 22) та недавнього великого дослідження зі зрілими даними виживання, 23 медіана часу до трансформації мієлофіброзу коливається від 8,5 до 20 років, а сукупний ризик збільшується з 6% до 14% до 26 % через 10, 15 та 20 років після первинного діагнозу відповідно. Літній вік, лейкоцитоз, високе навантаження на алель JAK2V617F (яке, як правило, збільшується в подальшому разом із трансформацією), 24, 25 спленомегалія та тромбоцитоз - все це пов'язано з підвищеним ризиком PPV-MF. 23 - 26 Нещодавно було визнано незалежне значення фіброзу ВМ при діагностиці PV 17 та клінічний фенотип маскованого PV. З 526 хворих на ПВ 14% виявили фіброз 1 ступеня; ця група характеризувалася більшою поширеністю пальпувальної спленомегалії та більшим ризиком прогресування до явного мієлофіброзу [рівень захворюваності (ІР) 2,2 на 100 пацієнтів-років проти 0,8 для тих, хто не мав фіброзу]. 17 Крім того, комбінована швидкість трансформації до PPV-MF та AL була значно вищою серед пацієнтів із замаскованою ФВ порівняно з явно вираженою ФВ (1,60 проти 0,97 на 100 пацієнт-років відповідно). Попередні дані свідчать про те, що аномалії хромосоми 12 пов'язані з більшою ймовірністю переходу до PPV-MF. 27
Поява PPV-MF означає різке скорочення виживання PV до медіани приблизно шести років із скоригованим коефіцієнтом небезпеки (HR) 2,17. 26 Більша тривалість (> 10 років) хронічної фази ПВ також пов'язана із скороченим виживанням після перетворення на PPV-MF (HR 2,26). 28 Відповідно до динамічної прогностичної моделі, наявність будь-якої з 3 незалежних змінних (анемія, тромбоцитопенія та лейкоцитоз) призвела до збільшення ризику смерті в 4,2 рази; зокрема, поява анемії при PPV-MF було пов'язане із скороченим виживанням (1,9 проти 6,6 років для пацієнтів, які не мали анемії). 26 Однак у клінічній практиці та в клінічних випробуваннях оцінка прогнозування пацієнтів PPV-MF 29, 30 зазвичай проводиться за допомогою Міжнародної системи прогностичного підрахунку балів (IPSS) та динамічної Міжнародної системи підрахунку балів (DIPSS), спочатку розробленої для PMF. 31, 32 Насправді, ці показники не були підтверджені в PPV-MF, і вони можуть не мати належного результату у розрізненні різних категорій ризику. 28, 33 Нарешті, хоча мутаційний ландшафт PPV-MF має схожість з PMF, 34 на відміну від PMF, було продемонстровано незначний вплив мутацій на прогноз. 28