Відділ оцінки стриктури сечівника з урологічної хірургії, Вашингтонський університет, Сент

Уретра у чоловіків - це трубка, яка несе сечу з сечового міхура назовні, а також служить каналом, через який сперма викидається. Передня уретра - це частина уретри від кінчика статевого члена до безпосередньо перед простатою. Задня уретра - це частина уретри, яка проходить через простату і зовнішній сфінктерний клапан.

Передня стриктура уретри являє собою рубець на епітелії уретри (зовнішній шар клітин уретри) і зазвичай поширюється на нижчий спонгіозний корпус (стовпчик еректильної тканини, що оточує уретру). Рубець (стриктура) складається з щільного колагену та фібробластів (білків, що утворюють сполучну тканину, що продукує клітини) і, таким чином, скорочується у всіх напрямках, скорочуючи довжину уретри та звужуючи діаметр уретри. Структури зазвичай не викликають симптомів, поки трубка уретри не перевищує певного розміру.

Анатомія

Відносне розташування уретри всередині спонгіозу змінюється уздовж відділів уретри. Анатомічне розташування просвіту (порожнини уретри) по відношенню до губчастої кишки є критичним для вибору місць для внутрішнього хірургічного розрізу уретри.

Передні стриктури уретри
Причини

Більшість сучасних стриктур уретри є результатом тупої травми промежини (ділянки між стегнами від кінця хребетного стовпа до лобкової кістки), таких як пошкодження сідла або інструментальних засобів, таких як травматичне розміщення або видалення катетера або хронічний постійний катетер Фолі.
Запальні стриктури, такі як вторинні при гонококовому або хламідійному уретриті (запалення уретри, викликане гонококовими або хламідійними бактеріями), сьогодні відносно рідкісні. У бідних країнах понад 90 відсотків стриктур є запальними. У західних країнах сьогодні найпоширенішою причиною запальних стриктур є лишай склерозус та атрофікус (LSA), де білуваті нальоти зазвичай вражають головку (головка статевого члена), прохідність (сечовий отвір) та крайню плоть. Це поширена причина фімозу (зараження крайньої плоті), і тому часто виникає тимчасово після обрізання. LSA починається як запалення головки, що може призвести до сильного звуження отвору уретри, високого тиску і, можливо, запалення (Littre) залоз в тканині, що оточує уретру. Потенційно таким чином може виникнути широке захворювання стриктури уретри.

Фізичний іспит: Ознаки та симптоми

Коли просвіт (порожнина) уретри поступово звужується, обструктивні симптоми порожнечі погіршуються, і це стає підступним малюнком. Симптоми включають слабкий потік сечі, напруження сечовипускання, розповсюджений потік, вагання, неповне спорожнення, затримка сечі та дриблінг після сечовипускання. Часте і болісне сечовипускання - також загальні початкові скарги.
Звуження сечового отвору призводить до відхилення або розтікання сечового потоку.
На дотик уретра часто виявляє тверді ділянки, що відповідають спонгіофіброзу (рубцева тканина спонгіозного тіла, яке оточує уретру). Ніжна маса вздовж уретри - це, як правило, абсцес (кишеня інфекції або гною).
Пікові витрати сечі менше 10 мілілітрів на секунду свідчать про значну стриктуру (перешкода/закупорка).
Аналіз сечі проводиться для оцінки інфекції сечовивідних шляхів.

Інші хвороби з подібними симптомами

Непрохідність сечового міхура через збільшення простати (доброякісна гіперплазія передміхурової залози).
Контрактура шийки сечового міхура після ендоскопічної операції на простаті (TURP) або після простої або радикальної простатектомії (видалення простати).
Рак уретри - біопсія, необхідна для діагностики.
Поліп уретри.

Оцінка стриктури

Ускладнення стриктур уретри
Ускладненнями стриктурного захворювання є:

виділення з уретри
інфекції сечовивідних шляхів
цистит (запалення сечового міхура)
хронічний простатит (запалення передміхурової залози) або епідидиміт (запалення епідидимісу, системи проток, що зберігає сперму під час дозрівання).
абсцес в тканині, що оточує уретру
дивертикул уретри (ненормальний мішечок, що відкривається з уретри)/конкремент (затверділі мінеральні солі) уретрошкірний свищ (аномальний прохід)
рак уретри (у третини до половини чоловіків з раком уретри в анамнезі є захворювання стриктури).
камені в сечовому міхурі (через хронічне уповільнення або зупинку сечового потоку та інфекції).

Варіанти лікування
Метою управління стриктурами є лікування, а не лише тимчасове управління. Відкрита хірургічна уретропластика (операція з видалення рубців) має довгостроковий успіх приблизно 90-95%, і її слід вважати золотим стандартом, за яким оцінюються всі інші методи.

Методи управління строгістю:

розширення уретри
внутрішня уретротомія (хірургічний розріз уретри для полегшення стриктури)
висічення рубця та первинний анастомоз (наскрізний анастомоз тканини)
вільний трансплантат (шкіра, слизова оболонка щік, зовнішній шар сечового міхура)
острівний клапоть шкіри пеніса або крайньої плоті
мошонка клавіша острова
комбінований перенесення тканин (поєднання вищезазначених методик)

Розширення уретри

За великим рахунком, дилатація - це лише інструмент управління, а не ліки. Зазвичай це зарезервовано для пацієнтів, які не претендують на більш агресивне хірургічне втручання.
Найменш травматичними та найбезпечнішими методами є серійна дилатація катетера протягом декількох тижнів або балонна дилатація.
Дилатація потенційно виліковує лише чисті епітеліальні стриктури з мінімальним або відсутнім спонгіофіброзом.
Щоб бути ефективним, шрам потрібно розтягнути, не викликаючи більше рубців. Найкращий шанс для цього - розтягнути рубець, не викликаючи кровотечі. Кровотеча з уретри означає, що шрам порвався, і стриктура незабаром повториться і призведе до погіршення довжини і щільності стриктури.
Загалом, довгостроковий успіх поганий, а частота рецидивів висока. Після припинення інтервальної дилатації стриктура повториться.

Внутрішня уретротомія

Уретропластика
Уретропластика - це операція з ревізії рубців. Перед будь-якою уретропластикою шрам повинен бути стабільним і більше не стискатися. Таким чином, бажано, щоб уретра не була інструментована протягом трьох місяців до запланованої операції. Якщо пацієнт із стриктурою затримує сечу, слід встановити надлобкову трубку. Загальні вказівки щодо управління наведені на рисунку 1.

Фігура 1.

Висічення та первинний анастомоз (EPA)

Висічення повного рубця та первинний анастомоз (злиття судин) є оптимальним відновлюванням стриктури.
EPA підходить при стрижках бульбарного відділу уретри довжиною менше 2,5 см. Повторне наближення довших стриктур може призвести до викривлення, болю та напруги анастомозу. Загалом, довгостроковий успіх наближається до 95-100 відсотків.
Рецидив після ЕПК обумовлений неадекватним видаленням фіброзу та неадекватною мобілізацією уретри (де надмірна анастомотична напруга призводить до дефіциту кровопостачання). При стриктурах довжиною більше 2,5 см хірург може застосовувати відповідні методики.