Використання кетогенної дієти для лікування нерозв’язної епілепсії у випадку гліцинової енцефалопатії

Лорін Керренс, доктор медицини

Хлопчика з діагнозом гліцинова енцефалопатія в новонародженому періоді почали приймати на кетогенній дієті у віці 11 років для лікування лікарської рефрактерної епілепсії.

Вступ

Гліцинова енцефалопатія, яку раніше називали некетотичною гіпергліцинемією, є аутосомно-рецесивною вродженою помилкою метаболізму за участю системи розщеплення гліцину. Частота захворювання 1: 60000. В результаті цього дефекту гліцин накопичується в декількох тканинах організму, включаючи мозок. 1-4 Вік початку захворювання коливається від періоду новонародженості до грудного віку, а клінічний ступінь тяжкості коливається від ослабленої форми до важкої. Люди з важкою формою страждають на млявість, кому, судоми, апное та ранню смерть. 1,3 Однак приблизно 15% пацієнтів з новонародженим та 50% пацієнтів із початком дитинства мають ослаблену форму. Люди з ослабленою формою відчувають інтелектуальні вади, судоми, гіперактивність, хорею, млявість та атаксію. 3

Механізм розщеплення гліцину складається з 4 білків, P-, T-, H- та L-. Встановлено, що

80% пацієнтів з гліциновим дефектом мають помилку в білку Р, 1,4

Гліцинова енцефалопатія також може бути діагностована за допомогою біохімічного та молекулярного аналізу. Це можна діагностувати за підвищеним рівнем гліцину в спинномозковій рідині головного мозку порівняно з плазмою, а також за допомогою тестування на мутації генів GLDC, AMT та GCSH. 2

Метою лікування є зниження концентрації гліцину в плазмі та блокування гліцинергічних рецепторів. Варіанти лікування включають: бензоати натрію та антагоністи ділянки рецептора NMDA, такі як декстрометорфан, кетамін та фельбамат. Окрім медичної терапії, дієти з низьким вмістом білка можуть допомогти знизити рівень гліцину в плазмі. 1,4 Повідомлялося, що кетогенна дієта знижує частоту судом та знижує рівень гліцину у 4 попередніх пацієнтів. 8

Ми представляємо кетогенну дієту як терапію для лікування нерозв'язних нападів і зниження рівня гліцину в плазмі крові у пацієнта з гліциновою енцефалопатією, а також оглядаємо сучасну літературу щодо цього лікування.

Звіт про справу

11-річного хлопчика перевели до нашого закладу для оцінки та лікування гліцинової енцефалопатії. Пацієнт народився доношеним у Пуерто-Рико від батьків, що не є спорідненими, з вагою при народженні 3,9 кг. Сім'я повідомила, що його виписали з лікарні на 3 день життя і того ж дня його знову прийняли в коматозному стані. Пацієнт пробув у лікарні протягом 40 днів, і протягом цього періоду у нього діагностували гліцинову енцефалопатію на основі, як повідомляється, підвищеного співвідношення гліцину/сироваткового гліцину в спинномозковій рідині (> 0,08). Однак його питома концентрація гліцину в плазмі крові та співвідношення ліквору та плазми гліцину нам не були доступні. Отже, для підтвердження діагнозу було проведено генетичне тестування та вказано, що у пацієнта є гомозиготний патогенний варіант c.499G> T, ідентифікований у гені GLDC.

Перший напад у пацієнта був на 3 день життя. Повідомляється про напади: скутість ніг і рук, відхилення очей вправо та вокалізація. Протягом 2 місяців у пацієнта розвинулись інші семіологічні напади, включаючи правобічні геміклонічні напади. За півроку до переведення батьки пацієнта доставили його до відділення невідкладної допомоги, оскільки побачили ривкові рухи правої руки та ноги. Його невролог титрував його фенобарбітал до 1 мг/кг/добу та леветирацетам до 60 мг/кг/добу, що, на думку батьків, робило пацієнта більш млявим без значного поліпшення частоти нападів.

Коли пацієнту було 11 років, його невролог запропонував кетогенну дієту через знижену чутливість та погане годування через млявість, помічену після титрування ліків. Неясно було, чи зниження чутливості є побічним ефектом нещодавньої зміни протиепілептичних препаратів, погіршення енцефалопатії внаслідок основного метаболічного стану або частих судом (більше 20 на день). Його прийняли до нашого закладу для започаткування кетогенної дієти.

Після надходження його неврологічне обстеження було важливим для аксіальної та апендикулярної гіпотонії в усіх кінцівках. Він був невербальним і не був інтерактивним, але відстежував очима свою матір та батька. Його ліки включали декстрометорфан, ламотриджин, клобазам, леветирацетам та фенобарбітал.

Пацієнту розпочали приймати кетогенну дієту як стаціонарного пацієнта в дитячому відділенні моніторингу епілепсії (ЕМУ) у співвідношенні 2: 1 і титрували по 0,5 щодня до мети 3: 1.

Пацієнта підключили для відеоелектроенцефалографії (VEEG) на час госпіталізації для характеристики його електрографічного фону. ЕЕГ продемонструвала мультифокальні та біфронтальні комплекси піків та хвиль, часті епохи генералізованого загасання, елементарні особливості сну, відсутність добре витриманого заднього домінантного ритму та дифузне уповільнення. Електроклінічні генералізовані тонічні напади спостерігалися до другої доби після початку дієти, а також коли аналіз сечі у пацієнта почав демонструвати кетонові тіла.