Випадок дисемінованої Nocardia farcinica, що представляється як лихоманка невідомого походження при трансплантації

СТЕФАНІ СПІВАК, доктор медичних наук
ПОЛ ЛЕОНЕ, доктор медичних наук

Результати при дисемінованому нокардіозі змінюються і залежать від факторів пацієнта.

випадок

Остаточний діагноз: Nocardia farcinica

ІСТОРІЯ СУЧАСНОЇ ХВОРОБИ

44-річній жінці з історією хвороби, яка має значення для термінальної стадії захворювання нирок, була проведена трансплантація нирки померлому донору. Через дев'ять місяців вона презентувала свого нефролога восени з лихоманкою та ознобом через 2 дні після повернення з поїздки до Китаю. Їй призначили курс азитроміцину, зробили рентген грудної клітки та посів сечі. Рентген грудної клітки був нічим не примітний, а посів сечі зростав Proteus mirabilis. Потім їй призначили курс левофлоксацину. Вона продовжувала мати лихоманку вдома, тому їй було наказано подати до лікарні для подальшого тестування. При надходженні вона повідомила, що відчувала біль у правому боці, плевритичний біль у грудях, непродуктивний кашель та міалгії протягом приблизно 1 тижня.

МИНУЛА МЕДИЧНА ІСТОРІЯ

У пацієнта в анамнезі була термінальна стадія ниркової недостатності через передбачувану імуноглобулінову нефропатію. Вона отримувала гемодіаліз протягом декількох місяців через тунельний катетер з подальшим перитонеальним діалізом протягом 3 років до трансплантації. На момент трансплантації вона продемонструвала попередній вплив вірусу Епштейна-Барра та цитомегаловірусу (CMV). Її донор також продемонстрував попередній вплив CMV. Її післяопераційний перебіг ускладнився лейкопенією, яка вимагала корекції імунного пригнічення, тимчасового припинення профілактики пневмоцистів триметопримом/сульфаметоксазолом (TMP-SMX) та введення колонієстимулюючих факторів.

У неї також була ДНК-емія CMV низького рівня без ознак ураження органів, яку лікували валганцикловіром приблизно через 5 місяців після трансплантації. Цей стан, форма лейкопенії, було віднесено до комбінації ЦМВ та ліків та вирішено приблизно за 3 місяці до презентації.

У неї в анамнезі були гіпертонія, гіпотиреоз, гіперпаратиреоз та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.

КЛЮЧОВІ ЛІКУВАННЯ

На початку презентації пацієнт приймав циклоспорин, мофетил мікофенолат та преднізон для імуносупресії. Вона також приймала профілактичний TMP-SMX і нещодавно пройшла курс валганцикловіру. Крім того, вона приймала амлодипін, левотироксин, фамотидин, аспірин, аторвастатин та сульфат заліза.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ІСТОРІЯ

Пацієнт народився в Китаї, виріс у Бразилії. Вона провела 3 тижні в регіоні Кантон на півдні Китаю і повернулася за 2 дні до появи симптомів. Перебуваючи в Китаї, вона відвідувала сім'ю та їздила по сільських районах, але заперечувала заходи на свіжому повітрі, контакти з тваринами та укуси комах. Під час своєї поїздки вона справді пройшла видалення зубів. Зазвичай вона жила вдома в США зі своїм чоловіком та двома дорослими дітьми, жодне з яких не хворіло нещодавно. Вона не працевлаштована. У неї не було історії вживання алкоголю, тютюну та незаконних наркотиків.

МЕДИЧНИЙ ОГЛЯД

На початковому етапі пацієнтка була гарячковою з температурою 101,9 ° F. Її життєві показники в іншому випадку були в межах норми. Вона виглядала добре і не страждала. У неї було відзначено систолічний шум 3/6 ступеня в правій верхній межі грудини, який раніше не відзначався. Інакше її іспит був нічим не примітний.

ДОСЛІДЖЕННЯ

Початкові лабораторії виявили лейкоцитоз 15,0 к/мм3 з високим абсолютним числом нейтрофілів 14,1 к/мм3 і низьким абсолютним числом лімфоцитів 0,2 к/мм3. Всебічна метаболічна панель була нічим не примітна. Рівень її циклоспорину був підвищений до 725 нг/мл (мета: 100-150 нг/мл). D-димер був підвищений до 3468 нг/мл. Аналіз вивільнення інтерферону-гамма був негативним. Решта її початкових лабораторій, включаючи молочну кислоту, звичайні посіви крові, аналіз сечі, респіраторну вірусну панель, вірусне навантаження CMV та мазок периферичної крові, не виявили.