Високі дози зловживання лоперамідом, що викликають життєзагрожуючі серцеві аритмії; Індукований топіраматом

Майкл А. Манкано

* Кафедра та клінічний професор кафедри фармацевтичної практики фармацевтичної школи Темплського університету, Філадельфія, Пенсільванія; Клінічний радник, Інститут безпечних медичних практик, Оршам, штат Пенсільванія

дози

Анотація

Мета цієї функції - підвищити обізнаність про специфічні побічні реакції на лікарські засоби (ADR), обговорити методи профілактики та сприяти повідомленню про ADR у програмі з питань контролю за продуктами та ліками США (FDA) (800-FDA-1088) . Якщо ви повідомили MedWatch про цікавий ADR, який можна запобігти, подумайте про те, щоб поділитися цим акаунтом із нашими читачами. Напишіть доктору Манкано за адресою ISMP, 200 Lakeside Drive, Suite 200, Horsham, PA 19044 (телефон: 215-707-4936; електронна пошта: ude.elpmet@onacnamm). Ваш звіт буде опублікований анонімно, якщо не вимагається інше. Цю функцію надає Інститут безпечних медикаментозних практик (ISMP) у співпраці з Програмою медичного контролю FDA та Фармацевтичною школою Темплського університету. ISMP є партнером FDA, що спеціалізується на FDA.

Високі дози зловживання лоперамідом, що викликають життєво небезпечні серцеві аритмії

Автори провели серію спостережень з 5 пацієнтів, які проковтнули великі дози лопераміду і зазнали значних порушень серцевої провідності. Оскільки лоперамід можна придбати без рецепта і він є периферичним агоністом мю-рецепторів, його почали зловживати рекреаційно та зменшувати симптоми абстиненції у опіатів. У першому випадку автори 30-річний чоловік прийшов у відділення невідкладної допомоги після численних епізодів синкопе. ЕКГ виявила широкий інтервал QRS та QTc більше 500 мс. Електроліти пацієнта були в нормі, а всебічний токсикологічний скринінг був негативним. Пацієнт пережив кілька епізодів шлуночкової тахікардії та зупинки серця з успішною реанімацією. Потім він визнав, що зростає вживання до 200 таблеток лопераміду 2 мг (400 мг) щодня протягом декількох тижнів. Він заявив, що використовував лоперамід як опіоїдну альтернативу і не приймав жодних інших ліків. Концентрація лопераміду в сироватці на другий день лікарні становила 22 нг/мл, що було через 3 дні після останньої дози. Терапевтична концентрація лопераміду зазвичай становить від 0,24 до 1,2 нг/мл.

Другий випадок стосувався 43-річної жінки, яка пережила кілька епізодів torsades de pointe (TdP), які не реагували на лідокаїн, аміодарон, бікарбонат натрію, магній та ліпіди, а також понад 15 повторних кардіоверсій. Пацієнту було встановлено кардіостимулятор із стимуляцією руху. Її початковий інтервал QTc становив 684 мс з частими передчасними скороченнями шлуночків. Отримано скринінг наркотиків, що зловживає сечею, і він був негативним для опіатів та метадону. Пацієнтка повідомила про використання 144 таблеток 2 мг лопераміду (288 мг) для лікування симптомів відміни опіатів, і вона не приймала жодних інших ліків.

Третій випадок стався у 28-річного чоловіка, який зазнав непритомності та тахікардії. Пацієнт повідомив, що отримував невідому дозу амітриптиліну та лопераміду. Пацієнт заявив, що вживав зростаючу дозу понад 396 таблеток лопераміду 2 мг (792 мг) щодня. Його QTc становив 647 мс, а його електроліти були в межах норми. Він відчував шлуночкову тахікардію, яка не реагувала на багаторазові терапії, але нарешті вона була контрольована введенням кардіостимулятора. Скринінг наркотиків сечі для 9 наркотиків зловживав негативним для всіх речовин. Рівень лопераміду, виміряний через 5 годин після його прибуття до лікарні, становив 130 нг/мл, а рівні амітриптиліну та нортриптиліну в крові були в межах норми. QTc пацієнта залишався більше 500 мс до 10-го дня його госпіталізації до нормалізації. Він повідомив, що він зловживав лоперамідом протягом 1 року і раніше був госпіталізований за незрозумілим синкопальним епізодом.

Четвертим пацієнтом був 33-річний чоловік, який протягом попередніх 6 годин споживав від 60 до 100 таблеток лопераміду по 2 мг у якості замінника опіатів, проте його точна хронічна доза лопераміду була незрозумілою. EKG виявив інтервал QTc 636 мс. У пацієнта не було істотного анамнезу чи медикаментів. Рівень лопераміду в сироватці крові становив 77 нг/мл, однак додаткових токсикологічних досліджень не проводили, оскільки пацієнт покинув лікарню за медичною допомогою через 24 години.

П’ятим та останнім випадком був 33-річний чоловік, який прийшов до відділення невідкладної допомоги із занепокоєнням, панікою та стисканням у грудях. У нього в анамнезі були зловживання алкоголем та опіоїдами, і нещодавно він зловживав лоперамідом у дозі 35 таблеток лопераміду 2 мг (70 мг) на день. Однак у день прийому він повідомив, що прийняв 140 мг лопераміду за попередні 7 годин. Його інтервал QTc становив 490 мс, а рівень лопераміду - 33 нг/мл. Екран зловживання наркотиками з сечею був негативним щодо метадону, опіатів та тетрагідроканабінолу і був позитивним лише для бензодіазепінів, які він отримав у лікарні швидкої допомоги.

Автори повідомляють про 5 випадків порушень серцевої провідності, спричинених лоперамідом, оскільки лоперамід, як правило, не асоціюється із порушеннями серцевої провідності у звичайних дозах. Вважається, що механізмом цього побічного ефекту є інгібування закодованого HERG каналу Ikr, що пов'язано з подовженням інтервалу QT. Здається, що при дуже високих дозах, які приймають ці пацієнти, лоперамід може спричинити порушення серцевої провідності, що загрожують життю. У цих випадках пацієнти застосовували високі дози лопераміду для боротьби з симптомами відміни опіоїдів. Лоперамід - це опіоїдний агоніст периферичної дії, який виключається на гематоенцефалічному бар’єрі р-глікопротеїном. Багато пацієнтів пройшли обстеження на предмет можливого прийому речовин, котрі потрапили разом, які могли б враховувати серцеві наслідки, що спостерігались. Пацієнт у випадку 3 також пройшов обстеження на предмет хініну, який є інгібітором р-глікопротеїну, який зазвичай приймають разом з лоперамідом для посилення його проходження в центральну нервову систему.

Автори попереджають, що з недавніми зусиллями щодо обмеження відхилення призначених опіоїдів може спостерігатись все більше зловживання лоперамідом як замінником опіоїдів. Це особливо важливо, оскільки порушення провідності, викликані лоперамідом, важко піддаються лікуванню і можуть не реагувати на ряд втручань першої лінії.

Індукована топіраматом діарея у грудного немовляти

31-річна жінка отримувала топірамат (Топамакс) по 100 мг на день протягом декількох років та протягом усієї вагітності. Вона народила здорову жіночу дитину та виявила зацікавленість у грудному вигодовуванні. Остаточної інформації про вплив топірамату на грудне вигодовування мало, тому вважалося, що він зменшує вплив немовляти, замінюючи 2 рази на грудному вигодовуванні дитячі суміші. Спочатку немовля процвітало, але у віці до 40 днів вона відчувала діарею з 8-10 водянистими пінистими випорожненнями на день. Оцінку дитини проводили, і оцінка сімейних контактів не виявила очевидної причини діареї. Діарея тривала протягом 18 днів, і рівень набору ваги дитини почав знижуватися. Лікар загальної практики матері підозрював, що діарея пов’язана з топіраматом. Грудне вигодовування припинено; протягом 2 днів частота діареї у дитини зменшилася до 2-3 стільців на день, і мати спостерігала твердий кал, запах і колір поверталися до норми.