Заміна гормону в гіпопітуїтаризмі Керівні ресурси Ендокринне суспільство

Повна настанова: Заміна гормонів при гіпопітуїтаризмі у дорослих
JCEM | Жовтень 2016 р
Марія Флесеріу (голова), Ібрагім А. Хашим, Нікі Каравітакі, Шломо Мельмед, М. Хасан Мурад, Роберто Сальваторі та Мері Х. Самуельс

Рекомендації 2016 року стосуються:

Діагностика та оцінка множинної гормональної недостатності гіпофіза (гіпопітуїтаризм)
Лікування різноманітних дефіцитів гормонів
Управління взаємодією між гормонами заміщення та обмеження ризиків надмірного заміщення
Особливі обставини, такі як пери- та післяопераційний догляд та вагітність

Навчальна колода для слайдів (PowerPoint) | Ендокринне товариство
Додаток та точка засобів догляду | Ендокринне товариство
Презентація клінічної освіти | ЕНДО 2016
Ресурси для пацієнтів | Мережа здоров’я гормонів

Гормональна заміна в гіпопітуїтаризмі: Клінічна практика клінічної практики ендокринного суспільства | ЕНДО 2016

Основні моменти

Настанова стосується особливих обставин, які можуть вплинути на лікування пацієнтів з гіпопітуїтаризмом, включаючи догляд за вагітністю, післяопераційну допомогу після гіпофіза або інших операцій, лікування в поєднанні з протиепілепсійними препаратами та догляд після апоплексії гіпофіза - серйозний стан, що виникає є кровотеча в залозу або приплив крові до неї перекритий.

Рекомендації з настанови включають:

Рекомендації

Центральна надниркова недостатність

1.1 Ми пропонуємо вимірювати рівень кортизолу в сироватці крові 8–9 ранку як тест першої лінії для діагностики центральної надниркової недостатності (ШІ). (2 | ⊕⚪⚪⚪)

1.2 Ми не рекомендуємо використовувати випадковий рівень кортизолу для діагностики ШІ. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

1.3 Ми припускаємо, що рівень кортизолу 15 мкг/дл, ймовірно, виключає діагноз ШІ. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

1.4 Ми рекомендуємо проводити тест на стимуляцію кортикотропіну, коли ранкові значення кортизолу становлять від 3 до 15 мкг/дл для діагностики ШІ. Максимальний рівень кортизолу - 295 мОсмоль/л), осмолярність сечі повинна досягати приблизно 600 мОсмоль/л (коефіцієнт осмоляльності сечі/осмоляльності плазми повинен бути ≥2), тоді як щуп для вимірювання сечі повинен бути негативним щодо глюкози. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Гормональна заміна при пангіпопітуїтаризмі

Заміна глюкокортикоїдів

2.1 Ми рекомендуємо використовувати HC, як правило, 15–20 мг загальної добової дози в одному або в декількох дозах. Пацієнти, які використовують розділені дози, повинні приймати найвищу дозу вранці під час пробудження та другу після обіду (режим двох доз) або другу та третю в обід та пізно вдень відповідно (режим трьох доз). (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.2 Ми рекомендуємо використовувати ГК більш тривалої дії у вибраних випадках (наприклад, недоступність, погана відповідність, зручність). (2 | ⊕⚪⚪⚪)

2.3 Ми рекомендуємо клініцистам навчити всіх пацієнтів з ШІ щодо введення дози стресу та екстреного застосування ГК та доручити їм отримати екстрену картку/браслет/намисто щодо ШІ та екстрений набір, що містить ін’єкційні ГЗ у високих дозах (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.4 Ми не рекомендуємо застосовувати флудрокортизон пацієнтам із вторинним ШІ. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Криза надниркових залоз

2.5 Ми рекомендуємо клініцистам лікувати пацієнтів із підозрою на наднирковий криз (АК) через вторинний ШІ з негайною парентеральною ін’єкцією 50–100 мг HC. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Заміна гормону щитовидної залози

2.6 Ми рекомендуємо L-T4 у дозах, достатніх для досягнення рівня fT4 у сироватці крові в середині та верхній половині контрольного діапазону. Відповідні дози L-T4 у СН в середньому складають 1,6 мкг/кг/добу з коригуванням дози залежно від клінічного контексту, віку та рівнів fT4. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.7 Ми рекомендуємо не лікувати СН левотрійодтироніном (L-T3), екстрактами щитовидної залози або іншими препаратами гормонів щитовидної залози. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

2.8 Ми не рекомендуємо застосовувати рівень ТТГ у сироватці для корекції дозування заміщення щитовидної залози у пацієнтів із СН. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Заміна тестостерону

2.9 Ми пропонуємо замінити Т для дорослих чоловіків із центральним гіпогонадизмом та відсутністю протипоказань для запобігання анемії, пов’язаної з дефіцитом Т; зменшити жирову масу; і поліпшити мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ), лібідо, статеві функції, рівень енергії, почуття добробуту, м’язову масу та силу. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Заміна естрогену у жінок в менопаузі

2.10 Ми рекомендуємо лікування гормональними залозами жінкам у пременопаузі з центральним гіпогонадизмом за умови відсутності протипоказань. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Замісна терапія GH

2.11 Ми рекомендуємо пропонувати заміну гормону росту тим пацієнтам, у яких підтверджена ГХД та не має протипоказань. Ми рекомендуємо початкову дозу 0,2–0,4 мг/добу для пацієнтів молодше 60 років та 0,1–0,2 мг/добу для пацієнтів старше 60 років. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

2.12 Ми рекомендуємо титрувати дози GH та підтримувати рівні IGF-1 нижче верхньої межі норми та зменшувати дозу, якщо проявляються побічні ефекти. (1 | ⊕⚪⚪⚪)

2.13 Ми рекомендуємо забороняти введення ГР людям похилого віку з відрегульованим за віком низьким рівнем IGF-1 та відсутністю в анамнезі захворювань гіпофіза чи гіпоталамусу. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

2.14 Ми рекомендуємо забороняти використовувати GH для підвищення спортивних показників, оскільки така практика є незаконною у Сполучених Штатах, має погане наукове чи етичне обґрунтування та не має обґрунтованої ефективності. (Заява про незацікавлену практику)

Нецукровий діабет

2.15 При введенні десмопресину (DDAVP) при нецукровому діабеті (ДІ) ми пропонуємо індивідуальні схеми терапії. Незважаючи на те, що клініцисти повинні пропонувати терапію всім пацієнтам, деяких пацієнтів з частковим ДВ може не турбувати поліурія, і вони можуть віддавати перевагу ніякому лікуванню. Щоб зменшити ризик гіпонатріємії, ми рекомендуємо медичним працівникам проінформувати всіх пацієнтів, які отримують DDAVP, про ризик передозування. Періодично (принаймні щотижня) пацієнти повинні відчувати фазу поліурії, під час якої ефект препарату очевидно стирався. (Заява про незацікавлену практику)

2.16 Під час гіпофізарної хірургії ДІ ми пропонуємо клініцистам зробити хоча б одну спробу припинити застосування ДДАВП протягом тижнів/місяців після операції, щоб визначити, чи відновилася функція заднього гіпофіза. (Заява про незацікавлену практику)

2.17 У випадках адипсичної ДІ ми пропонуємо ретельне DDAVP та титрування рідини, що включає часте зважування та контроль рівня натрію в сироватці крові. (Заява про незацікавлену практику)

2.18 Ми пропонуємо всім пацієнтам з ДІ носити екстрений браслет або намисто, щоб повідомити лікарів про проблеми зі здоров'ям пацієнта, якщо він непрацездатний. (Заява про незацікавлену практику)

Взаємодія між замінними гормонами

Глюкокортикоїди та ГР

2.19 Ми пропонуємо протестувати функціональність осі HPA до і після початку заміщення GH у пацієнтів, які не отримують заміщення GC і які продемонстрували, очевидно, нормальну функцію гіпофіз-наднирники. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

Глюкокортикоїди та гормон щитовидної залози

2.20 Ми пропонуємо оцінити пацієнтів з СН на ШІ перед початком терапії L-T4. Якщо це неможливо, клініцисти повинні призначати емпіричну терапію ГХ у пацієнтів із СН, які починають терапію L-T4, доки не буде остаточної оцінки ШІ. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Глюкокортикоїди та естроген

2.21 Ми припускаємо, що, коли клініцисти оцінюють резерв надниркових залоз або адекватність заміщення HC, вони беруть до уваги, що загальний рівень кортизолу в сироватці крові може бути підвищений через вплив естрогену на кортикостероїд-зв’язуючий глобулін (CBG). (2 | ⊕⊕⊕⚪)

Гормон росту та гормони щитовидної залози

2.22. Ми рекомендуємо клініцистам проводити моніторинг пацієнтів з еутиреозом із ГРЗ, які починають терапію РГ, на предмет ризику розвитку СН, і якщо рівень fT4 знижується нижче контрольного діапазону, цим пацієнтам слід розпочати терапію L-T4. Пацієнтам із СН із ГРЗ, які вже отримують L-T4, може знадобитися збільшення доз L-T4, коли вони починають терапію GH, щоб підтримувати рівні fT4 у межах цільових діапазонів. (1 | ⊕⊕⚪⚪)

2.23 Ми пропонуємо клініцистам лікувати СН перед проведенням тесту на стимуляцію GH, оскільки CH може погіршити точний діагноз GHD. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Естроген і гормони щитовидної залози

2.24 Пацієнтам із СН, які потребують змін у терапії естрогенами, ми рекомендуємо контролювати рівні fT4 та регулювати дози L-T4, щоб підтримувати рівні fT4 у межах цільових діапазонів. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

GH та естроген

2.25 Ми пропонуємо жінкам, які отримують пероральний замін естрогену, отримувати вищі дози ГР порівняно з еугонадальними жінками чи чоловіками. (2 | ⊕⊕⊕⚪)

Глюкокортикоїди та нецукровий діабет

2.26 Оскільки ШІ може маскувати наявність часткової ДІ, ми пропонуємо моніторинг розвитку ДІ після початку заміни ГХ. І навпаки, пацієнти з поліпшеною ДІ без діагнозу ШІ повинні проходити тестування на ШІ. (2 | ⊕⚪⚪⚪)

Ризик гормонального надмірного заміщення при гіпопітуїтаризмі

Кісткова хвороба

2.27 Клініцисти повинні індивідуально оцінювати заміщення ГХ та уникати надмірного заміщення, щоб зменшити ризик остеопорозу. Ми пропонуємо замінити низькі дози HC, оскільки такий підхід може бути пов’язаний із збільшенням формування кісткової тканини та позитивним балансом ремоделювання кісток. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

2.28. У чоловіків із гіпопітуїтаризмом, заміненим на ГХ і ризиком переломів, ми пропонуємо оцінити переломи хребців (базовий звичайний рентген хребта або рентгенівська абсорбціометрія з подвійною енергією), щоб виявити пацієнтів з підозрами на переломи хребців. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

2.29 Ми пропонуємо клініцистам стежити за заміною L-T4, як це рекомендувалось у попередніх розділах, та уникати надмірної заміни, щоб зменшити ризик переломів. (2 | ⊕⊕⚪⚪)

Серцево-судинні ризики у пацієнтів з гіпопітуїтаризмом на замісній терапії

Заміщення глюкокортикоїдів

2.30 Для пацієнтів із центральним ШІ ми рекомендуємо використовувати найнижчу допустиму дозу заміщення HC для потенційного зменшення ризиків метаболічних та серцево-судинних захворювань. (1 | ⊕⊕⊕⚪)

Заміна щитовидної залози

2.31 Щоб уникнути можливих довгострокових серцево-судинних ризиків недостатнього або надлишкового лікування гормонами щитовидної залози, клініцисти повинні коригувати дози L-T4, щоб уникнути низького або підвищеного рівня fT4 в СН. (Заява про незацікавлену практику)