35-річна жінка з періодичним серцебиттям

Кунал С. Кадакія

* Мешканець внутрішньої медицини, Школа вищої медичної освіти Мейо, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота.

жінка

Пол Р. Деніелс

† Радник резидента та консультанта з загальної внутрішньої медицини, клініка Мейо, Рочестер, штат Міннесота.

A 35-річна жінка звернулася в амбулаторію з двотижневим анамнезом епізодичного серцебиття. Вона зазначила, що кожен епізод наступав різко і тривав приблизно 1 - 2 години до поступового зменшення. Вона заперечувала біль у грудях, задишку та запаморочення та не мала анамнезу подібних симптомів.

Медичний та психіатричний анамнез пацієнтки були нічим не примітними, і єдиним її ліком був оральний контрацептив (ОК). Вона приймала ОК з 21 року і в даний час приймала 3 мг дроспіренону та 0,2 мг етинілестрадіолу (Yasmin 28, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Wayne, NJ). Пацієнт курив і викурював 1 пачку сигарет на день з 18 років. Вона заперечувала вживання алкоголю або незаконних наркотиків.

Під час огляду пацієнт виявився комфортним і не зазнав страждань. Життєво важливі ознаки були такими: температура, 36,8 ° C; артеріальний тиск, 135/95 мм рт.ст .; частота серцевих скорочень (ЧСС), 102 уд/хв і регулярна; частота дихання (RR), 18 вдихів/хв; і насиченість киснем (Spo2), 91% під час дихання кімнатним повітрям. Серцево-судинне обстеження виявило тахікардію, але не було шумів, S3 або S4; яремний венозний тиск був нормальним. Легеневий огляд показав чіткі легеневі поля та ознак випоту. У пацієнта не було зобу, пальпуються вузли щитовидної залози або асиметрія. Результати обстеження шкіри, очей, кінцівок, неврологічної системи та периферичних артеріальних систем були нормальними.

Який із наведених нижче є найбільш вірогідною етіологією симптомів серцебиття у пацієнта?

Тиреотоксикоз (гіпертиреоз) часто проявляється змінами у серцевій фізіології. Загальні ознаки включають почастішання серцебиття, розширення пульсового тиску та підвищений системний артеріальний тиск. Миготлива аритмія, яка спостерігається у 10% - 20% пацієнтів з гіпертиреозом, може призвести до серцебиття. 1 Однак, за відсутності характерних знахідок на шкірі (потогінний та теплий) та очних ознак (погляди та відставання кришки), явний гіпертиреоз є менш імовірним. В умовах значної анемії серцебиття може сприйматися вторинно внаслідок компенсаторного збільшення ЧСС та ударного об’єму, щоб підтримувати адекватну оксигенацію тканин. За відсутності факторів ризику кровотечі це було б рідкістю.

Психічні розлади часто можуть співіснувати із соматичними симптомами, такими як серцебиття. У Діагностичному та статистичному посібнику з психічних розладів, четверте видання (DSM-IV), серцебиття є одним із численних серцево-легеневих симптомів, що свідчать про панічну атаку. Однак у ретроспективному дослідженні 107 пацієнтів, які перенесли повторну пароксизмальну суправентрикулярну тахікардію, приблизно 70% також відповідали критеріям DSM-IV для панічного розладу. 2 Незважаючи на те, що розлади, пов’язані з тривогою, знаходяться в диференціальному діагнозі щодо симптомів пацієнта, було б передчасно приймати це як єдину етіологію, особливо без звичайних супутніх симптомів та перед подальшою діагностикою. Хоча такі речовини, як нікотин, що підвищують адренергічний тонус або знижують блукаючу активність, можуть бути причиною серцебиття, таке серцебиття зазвичай не виникає гостро і періодично, якби речовини використовувались тривалий час, як це було у цього пацієнта.

Аритмії - часта причина серцебиття. Етіологія може варіюватися від доброякісної передчасної позаматкової ектопічної діяльності передсердь до більш тривожних шлуночкових аритмій. Враховуючи різкий початок, стійкість симптомів та відсутність попереднього психічного захворювання, основний серцевий процес є найбільш вірогідною етіологією.

Синусова тахікардія 106 уд/хв була виявлена ​​при електрокардіографії. Монітор Холтера показав кілька епізодів синусової тахікардії (ЧСС, 100-140 ударів/хв) тривалістю від 1 до 2 годин відповідно до серцебиття. Під час спостереження через 5 днів пацієнт продовжував повідомляти про стійкі симптоми. Життєво важливі ознаки були такими: температура, 36,7 ° C; артеріальний тиск, 130/80 мм рт.ст .; ЧСС, 112 уд/хв; RR, 30 вдихів/хв та Spo2, 89% при диханні кімнатним повітрям. Під час обстеження було виявлено тахікардію та тахіпное, без використання додаткових м’язів, але в іншому результати були нормальними. Результати рентгенографії грудної клітки були нормальними.

Лабораторні дослідження виявили гемоглобін 13,3 г/дл (контрольні діапазони подані в дужках) (12,0-15,5 г/дл) і рівень тиреотропного гормону 1,4 мМО/л (0,3-5,0 мМО/л).

Беручи до уваги інформацію про ситуацію до цього моменту, який із наведених нижче є найбільш вірогідним, що викликає синусову тахікардію цього пацієнта?

Хронічна непароксизмальна синусова тахікардія

Легенева емболія (ТЕЛА)

Синдром постуральної ортостатичної тахікардії

Хронічна непароксизмальна синусова тахікардія - рідкісна форма суправентрикулярної тахікардії, механізм якої до кінця не вивчений. Це діагноз виключення і характеризується різним ступенем автоматичності та вегетативного контролю. Клінічні прояви можуть варіюватися від мінімально симптоматичного нечастого серцебиття до симптоматичної хронічної тахікардії. Однак це не спричиняло б гіпоксемії. Тривога, хоча і пов’язана із синусовою тахікардією та тахіпное, також не спричиняє гіпоксемії.

Тромбоемболія легеневої артерії включає закупорку легеневої артерії тромбом, жиром, повітрям або пухлиною, яка походить з інших місць тіла. Тромбоемболічна хвороба є найпоширенішою формою і пов’язана зі змінними ознаками та симптомами. Враховуючи наявність тахіпное та гіпоксемії, ТЕЛА є найбільш вірогідним фактором, що спричиняє синусову тахікардію цього пацієнта.

Феохромоцитоми - це рідкісні пухлини, що секретують катехоламін, які класично пов’язані з тріадою епізодичних головних болів, діафорезу та тахікардії. Гіпертонія, якої немає у цього пацієнта, є найбільш поширеною знахідкою. Гіпоксемія не пов'язана з цим станом.

Синдром постуральної ортостатичної тахікардії - це сутність, що характеризується неадекватною тахікардією у відповідь на постуральну зміну. Найбільш поширений серед пацієнтів молодшого віку. Симптоми включають слабкість, запаморочення, зорові симптоми, серцебиття та (рідко) синкопу при стоянні. У цієї пацієнтки не було постурального компонента до її симптомів.

Через стурбованість ПЕ проведено спіральну комп’ютерну томографію грудної клітки з внутрішньовенним контрастним середовищем, яка показала невеликі гостро проявляються субсегментарні ПЕ у задніх базальних сегментах нижніх часток двобічно із пов’язаним периферичним інфарктом та крововиливами.

Який із наведених нижче є найбільш прийнятним наступним кроком у лікуванні стану цього пацієнта?

Госпіталізація та призначення тромболітичної терапії

Амбулаторне введення низькомолекулярного гепарину (НМГ) як містка до варфарину

Стаціонарний прийом та введення внутрішньовенного нефракціонованого гепарину (UFH) як містка до варфарину

Стаціонарний прийом та введення НМГ як мосту до варфарину