52-річна жінка з дисфагією
Сахіл Ханна
* Мешканець внутрішньої медицини, Школа вищої медичної освіти Мейо, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота
Аміт Ногерія
* Мешканець внутрішньої медицини, Школа вищої медичної освіти Мейо, клініка Мейо, Рочестер, Міннесота
Чарльз Х. Рорен
† Радник жителів та консультант з внутрішньої медицини первинної медичної допомоги, клініка Мейо, Рочестер, штат Міннесота
У 52-річної жінки спостерігалася дисфагія, яка почалася, коли їй було 30 років. Спочатку дисфагія була періодичною, але протягом останніх 2 років прогресувала до щоденних явищ. У неї було прогресивно більше труднощів при ковтанні твердих речовин, але не рідин. Пацієнтка описала спазмоподібне відчуття в грудях, яке виникло, як тільки вона почала їсти; це стало більш помітним протягом останніх 6 місяців. Майже раз на тиждень їжа “застрягала” в її стравоході, і їй доводилося відригувати, щоб зняти дискомфорт. Хліб та м’ясо були звичними злочинцями. Механізм ковтання ротоглотки не був порушений. Протягом останніх 2 років у пацієнтки була “печія” щотижня, яку вона описала як відчуття печіння, що іррадіює від нижнього до середньогрудинного рівня; це було полегшено антацидами. Вона заперечувала аспірацію, галітоз, масу шиї, лихоманку, нічну пітливість, незрозумілу втрату ваги, раннє насичення, гематемез, гематохезію, мелену, опромінення та їдке пошкодження стравоходу.
Окрім дисфагії, пацієнт протягом 4 років відчував прогресуючу задишку, що було пов’язано з астмою. Задишка була епізодичною та переважно напруженою, але іноді виникала у стані спокою. Чіткого зв’язку з впливом алергену на навколишнє середовище не було. Вона заперечувала сезонну або харчову алергію, сінну лихоманку, екзему чи дерматит. У пацієнта в анамнезі були нерегулярні серцебиття, пов’язані з доброякісними передчасними скороченнями шлуночків, але вона заперечувала напружений біль у грудях, діафорез, запаморочення або синкопе. Хронічні медичні проблеми включали мегалобластну анемію через дефіцит вітаміну В12, ожиріння, гіперліпідемію, мігрень та депресію. Хірургічний анамнез відзначався тонзилектомією, апендектомією та гістеректомією. Вона мала 30-річну історію куріння, але протягом 8 років утримувалась і 20 років тому перестала вживати алкоголь. Запланованими ліками були надолол, ловастатин, флуоксетин та вітамін В12. Лікарськими засобами, що приймаються за необхідності, були буталбіталаспірин-кофеїн, суматриптан та карізопродол.
При фізичному огляді пацієнт страждав ожирінням (індекс маси тіла, 31,2 кг/м 2 [розрахований як вага у кілограмах, поділена на зріст у метрах у квадраті]). Життєво важливі ознаки були такими: артеріальний тиск, 105/67 мм рт.ст .; частота серцевих скорочень, 63 уд./хв; та частота дихання 18 вдихів/хв. Результати обстеження серця, легенів, черевної порожнини та неврологічних досліджень були нічим не примітними. В опитувальнику про стан здоров’я пацієнта вона набрала 7 із 27 балів, що свідчить про легку депресію.
Який із наведених нижче є найкращим початковим тестом для оцінки дисфагії цього пацієнта?
Амбулаторний моніторинг рН
Тест на дихання на хелікобактер пілорі
Дослідження ковтання барію
Відео дослідження ластівки
Амбулаторний моніторинг рН не є корисним для оцінки дисфагії твердої їжі. Він може підтвердити гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ) та контролювати адекватність лікування у пацієнтів із стійкими симптомами, незважаючи на лікування кислотопригнічуючими препаратами. Інфекція H pylori викликає печію та виразкову хворобу, але не пояснює дисфагію. Езофагогастродуоденоскопія корисна для оцінки дисфагії і є тестом вибору в цьому випадку, оскільки вона візуалізує слизову оболонку стравоходу, дозволяє оцінити структурні та анатомічні дефекти та отримує зразки біопсії, якщо є клінічні показання. Однак тонкі ураження, такі як невелике кільце або дивертикул, можуть бути пропущені. Дослідження ковтання барію може бути корисним для оцінки дисфагії ротоглотки, порушення моторики стравоходу та структурних відхилень, що викликають прогресуючу тверду їжу та рідку дисфагію. Відео дослідження ластівки дозволяє візуалізувати механізм ковтання, що робить його корисним для оцінки дисфагії ротоглотки.
На EGD зміни слизової відповідали кільцевому вигляду та поздовжній борознах. У шлунково-стравохідному з’єднанні грижі діафрагми та рефлюксу не виявлено. Шлунок, цибулина дванадцятипалої кишки та дванадцятипала кишка були нормальними.
На підставі симптомів та ендоскопічних знахідок, який із наступних є найбільш вірогідним діагнозом?
Індукована таблетками травма стравоходу
Еозинофільний езофагіт (ЕЕ)
Під час ЕГД діагностували ЕЕ.
Що з наведеного нижче було б найбільш корисним для діагностики ЕЕ у нашого пацієнта?
Множинні біопсії стравоходу
Кількість лейкоцитів з диференціалом
Рівень IgE в сироватці крові
Історія хвороби та зовнішній вигляд EGD достатні
Наступним кроком є проведення біопсії стравоходу. Чутливість виявлення еозинофільної інфільтрації можна істотно підвищити, отримавши кілька зразків біопсії (принаймні 6) з верхніх двох третин стравоходу та закріпивши зразки у формаліні або параформальдегіді замість фіксатора Буена. 5,6 Периферична еозинофілія та підвищений рівень IgE у сироватці не допомагають у діагностиці ЕЕ, оскільки вони нечутливі та неспецифічні. 7 Хоча ЕЕ може асоціюватися з атопічною алергією, ринітом та астмою, офіційне тестування на алергію не потрібне для встановлення діагнозу. Історія хвороби та зовнішній вигляд ЕГД свідчать про, але недостатньо для встановлення діагнозу ЕЕ.
Кілька зразків біопсії, отриманих із верхніх двох третин стравоходу, продемонстрували гіперпластичну плоску слизову оболонку стравоходу з більш ніж 35 внутрішньоепітеліальними еозинофілами на поле великої потужності (HPF).
Що з наведеного нижче є наступним найкращим кроком у веденні цього пацієнта?
Інгібітор протонної помпи (ІПП)
Проковтнув аерозолізований флутиказон
Лікування антитілами проти інтерлейкіну (IL) 5
Наступним кроком є лікування ІПП, оскільки деякі пацієнти мають клінічне та гістологічне вирішення лише за допомогою ІПП. 8 Це свідчить про те, що ГЕРХ може бути основною причиною або фактором, що посилює ЕЕ. 9,10 ГЕРХ можуть імітувати, спричиняти, співіснувати або посилюватися ЕЕ. 11-13 Аерозолізований флютиказон, що проковтується у великих дозах, зазвичай є першою лінією лікування ЕЕ після випробування ІПП для виключення ГЕРХ. Наразі розширення стравоходу не рекомендується, оскільки воно призначене для пацієнтів, у яких не вдається проковтнути флутиказон, і які мають стійку дисфагію, що призводить до втрати ваги, або які страждають від їжі. Пероральний преднізон не рекомендується приймати при легкому перебігу захворювання, але його слід враховувати пацієнтам із важкою рефрактерною хворобою, що не реагує на розширення стравоходу. Дослідження на тваринах продемонстрували роль IL-5 у патогенезі ЕЕ; проте в даний час клінічних доказів недостатньо, щоб рекомендувати терапію гуманізованим моноклональним антитілом меполізумабом. 14,15