Актиномікоз - радник з інфекційних хвороб
ОГЛЯД: Що повинен знати кожен практикуючий
Ви впевнені, що у вашого пацієнта актиномікоз? Що слід очікувати знайти?
Актиномікоз має клінічні прояви, які залежать від того, де знаходиться інфекція. Найбільша кількість пацієнтів матиме повільний або помірно повільний процес прогресування за участю обличчя/шиї. Однією з ознак є дренуюче ураження, якому, можливо, передував локальний набряк. Це може бути болісно, але зазвичай добре переноситься і підгостро. Може спостерігатися лихоманка, а можуть бути й інші системні симптоми, такі як втрата ваги.
Фізичні висновки корелюють з місцевими аспектами захворювання. Сутність "кускова щелепа" відображає область набряку, пов'язану, як правило, з одонтогенним вогнищем інфекції. Також можна зазначити, що дренуюче ураження має конкременти, які називаються «сірчаними гранулами», які можуть бути експресованими або можуть спонтанно з’явитися. Може бути запах, але це, швидше за все, присутній при змішаних анаеробних інфекціях і не пов’язаний із чистим актиномікозом. Інфекції на інших ділянках тіла також можуть характеризуватися вузликами і дренуючими ураженнями. У ураженнях Actinomyces зазвичай є інші бактерії, включаючи деякі аероби, але в основному анаероби.
Як у пацієнта розвинувся актиномікоз? Що було першоджерелом, з якого поширилася інфекція?
Актиноміци та пов'язані з ними грампозитивні бактерії є загальними і можуть утворювати частину нормальної флори слизової оболонки порожнини рота. Захворювання виникає внаслідок проникнення цих бактерій у глибші тканини. Актиномікоз малого тазу тісно пов'язаний з внутрішньоматковими апаратами. Актиноміцес може бути присутнім у дистальній кишці та статевих органах.
Існує мало характерної епідеміології для актиномікозу загалом. Хвороба малого таза набагато більш імовірна, коли встановлений внутрішньоматковий пристрій (ВМС). Орофациальні захворювання можуть виникати за наявності основної патології зуба, травми чи хірургічного втручання, але багато випадків трапляється у людей зі здоровим зубним рядком і без явної травми.
Які особи мають більший ризик розвитку актиномікозу?
Ця інфекція може вразити людей будь-якого віку чи походження. Хоча існує невелика прихильність до чоловіків, коли справа стосується цервікально-лицьових захворювань, хвороби таза майже повністю виявляються у жінок. Він може бути присутнім у всіх куточках світу. Рідкісність цієї хвороби означає, що більшість практикуючих бачитимуть дуже мало випадків у житті, і навіть зайнята інфекційна практика може побачити мало.
Місцева патологія видається дозвільною для актиномікозу, хоча вона не є універсальною. Зубний карієс та гінгівіт можуть бути виявлені у пацієнтів із цервікофациальним актиномікозом, але це загальні стани. Було запропоновано внесок у пов'язані з цим аспекти поганого самопочуття, такі як діабет, рак, неправильне харчування тощо, але причинно-наслідковий зв'язок не встановлений чітко, і навіть у пацієнтів з багатьма супутніми захворюваннями рідко розвивається актиномікоз.
Обережно: є й інші захворювання, які можуть імітувати актиномікоз:
Через підгострий до хронічний темп актиномікозу його, швидше за все, плутають із злоякісною пухлиною, доброякісною пухлиною або гранулематозною хворобою (наприклад, мікобактеріальною або грибковою).
Які лабораторні дослідження слід замовити та що слід очікувати?
Результати відповідають діагнозу
Звичайні лабораторні дослідження, такі як аналіз крові, хімічні показники печінки тощо, рідко допомагають поставити діагноз, оскільки вони, як правило, є нормальними або аномальними внаслідок іншого медичного захворювання.
Пряма візуалізація «гранул сірки», що виходять із місця зараження.
Результати, що підтверджують діагноз
Посів актиноміцету з ураженої ділянки є золотим стандартом діагностики. Це складно з кількох причин. Actinomyces spp. є мікроаерофільними та найкраще ростуть при анаеробному культивуванні. Для багатьох клінічних лабораторій це може бути важко. Навіть анаеробний транспорт може бути складно знайти в багатьох офісних умовах. По-друге, зростання Actinomyces spp. може інгібуватися попереднім антибактеріальним лікуванням. Це часто трапляється, коли клініцисти, які оцінюють пацієнта, підозрюють „інфекцію” та лікують емпірично. По-третє, Actinomyces часто присутні у змішаних інфекціях і можуть рости повільніше, ніж супутні патогени. По-четверте, може бути складно підтвердити наявність Actinomyces або забезпечити ідентифікацію видів навіть у лабораторіях, які можуть вирощувати організм.
Виявлення характерних організмів за патологією або зафарбовуванням «гранул сірки» може не дати діагнозу на видовому рівні, але може бути швидким та простим у порівнянні з культурою. На практиці часто діагностується інфекція. Актиноміцес може бути легко забарвлений грамом. Їх характерний зовнішній вигляд у вигляді тонких ниткоподібних грампозитивних паличок може стати чудовим ключем у правильних клінічних умовах.
Кислотостійке фарбування Actinomyces як із культури, так і з клінічних зразків є негативним. Це допомагає відрізнити їх від мікобактерій. Модифіковане кислотостійке фарбування (використання менш потужної кислоти для вилучення плями із зразка) також є негативним для Actinomyces, і це допомагає відрізнити їх від Nocardia spp. які часто фарбують позитивно при модифікованому кислотостійкому плямі.
Які візуалізаційні дослідження допоможуть при постановці або виключенні діагнозу актиномікозу?
При цервікально-лицевому актиномікозі візуалізаційні дослідження зазвичай починають із звичайних рентгенограмм ураженої ділянки. Часто існує мінімальне або відсутність безпосереднього ураження кісток, тому дослідження поперечного перерізу, такі як комп’ютерна томографія (КТ), як правило, потрібні для відстеження ступеня захворювання. Візуалізація не є важливою для постановки діагнозу, але наступні зміни на зображеннях можуть підтвердити клінічну оцінку.
Обмежена КТ ($$), ймовірно, буде зроблена до встановлення діагнозу. Повторне сканування не є необхідним для моніторингу лікування, але вони можуть бути корисними, якщо з’являються ознаки клінічного поліпшення або з’являються нові симптоми.
Те, що звернеться до служби або служб, було б корисним для постановки діагнозу та допомоги у лікуванні?
Якщо ви вирішите, що у пацієнта актиномікоз, які терапії вам слід негайно розпочати?
Основною стратегією лікування є адекватні антибіотики. Навіть якщо було проведено хірургічне втручання, антибіотики використовуються для очищення залишків інфекції та запобігання необхідності подальшого розширеного лікування. Якщо планується хірургічне втручання, випробування антибіотиків може зменшити обсяг майбутньої хірургічної операції або повністю вилікувати інфекцію та уникнути необхідності хірургічного втручання. Курси лікування не вивчались контрольовано через рідкість інфекції, але загальний принцип передбачає тривалі курси лікування. Основну частину схеми лікування можна давати перорально.
1. Пеніцилін: Звичайний режим починається з високих доз парентерального пеніциліну (18-24 мільйони одиниць на добу, розділених на дози), а потім перорального прийому амоксициліну. тривалість парентеральної терапії невідома, пацієнти зі значним нагноєнням зазвичай отримують 2-6 тижнів внутрішньовенної терапії загальним курсом пероральних препаратів 6-12 місяців. При дуже легкій формі захворювання весь курс лікування може бути пероральним. Стійкість до пеніциліну не описана.
2. Альтернативи (наприклад, для пацієнтів з алергією) включають еритроміцин, тетрациклін та кліндаміцин. Існують менш вагомі докази (повідомлення про випадки) щодо бета-лактамів широкого спектра дії, таких як цефтріаксон, піперацилін-тазобактам і карбапенеми.