Антитромботична профілактика у великій ортопедичній хірургії історичний огляд та оновлення
Пламен Кінов
Кафедра ортопедії та травматології Університетської лікарні Королеви Джовані - ІСУЛ, Софія, Болгарія
Панайот П. Танчев
Кафедра ортопедії та травматології Університетської лікарні Королеви Джовані - ІСУЛ, Софія, Болгарія
Мартін Елліс
Керівник Інституту гематології та Банку крові, Медичний центр Меїр, Кфар-Саба, Ізраїль
Гершон Вольпін
Відділення ортопедичної хірургії та травматології лікарні Західної Галілеї, Нагарія, Ізраїль
Анотація
Вступ
Історичний огляд розвитку тромбопрофілактики
Після пропозиції основних механізмів розвитку тромбозу та емболії Рудольфом Вірховим у 1880-х роках, спроби лікування та профілактики венозної тромбоемболії починаються з початку ХХ століття. Першим автором, який описав екстрену легеневу емболектомію, був Тренделенбург у 1908 р. Шляхом торакотомії та видалення емболії шляхом розрізу легеневої артерії [11]. Початкові результати були невтішними, і перші дві успішні емболектомії були описані в 1928 р. [12]. Тоді діагностика тромбоемболії легенів була суто клінічною до впровадження легеневої ангіографії в 1963 р. [13], що разом із розвитком серцево-легеневого шунтування збільшило успіх легеневої емболектомії. В даний час ця процедура призначена для пацієнтів з масивною тромбоемболією легенів, що призводить до шоку.
Профілактика легеневої емболії шляхом перев’язки вени над місцем тромбозу була вперше описана в 1934 р. Хомансом [14]. Оскільки на той час не існувало фармакологічних засобів для профілактики тромбоемболії, двостороння перев’язка стегнової вени виявилася основним методом профілактики легеневої тромбоемболії. Пізніше також було введено перев'язку нижньої порожнистої вени. Застосування двох процедур різко зменшилось із введенням гепарину та пероральних антикоагулянтів. Введення фільтра в нижню порожнисту вену було введено в 1970-х роках. Показаннями до його застосування є ВТЕ з супутніми активними кровотечами або інші протипоказання для антикоагулянтної терапії.
Низькомолекулярні гепарини (НМГ) були запроваджені у 1980-х. Ці препарати є похідними нефракціонованого гепарину, отриманого хімічною або ферментативною деполімеризацією, і мають молекулярну масу на третину маси нефракціонованого гепарину. НМГ мають меншу антитромбінову активність, ніж антифакторну активність Ха, що може покращити їхній профіль безпеки [19]. НМГ на відміну від нефракціонованого гепарину вводять у фіксованих дозах шляхом щоденних підшкірних ін’єкцій, і вони не потребують рутинного лабораторного моніторингу. Це робить їх більш придатними для використання після виписки з лікарні, що корисно після великої суглобової ендопротезування. Крім того, при застосуванні НМГ рідко зустрічаються остеопороз та тромбоцитопенія, індуковані гепарином [20]. Недоліком НМГ є підшкірне введення, що може зменшити відповідність пацієнта в амбулаторних умовах. Цей потенційний недолік НМГ є значним, оскільки згідно з низкою досліджень, зменшення ТГВ (симптоматичне або доведене венографією) у двох третинах випадків ендопротезування кульшового суглоба досягається введенням НМГ протягом мінімум чотирьох тижнів після хірургія [7, 21, 22].
Перші повідомлення про використання пероральних антикоагулянтів для профілактики венозної тромбоемболії були опубліковані 60 років тому [23, 24]. Застосовувані препарати були антагоністами вітаміну К, які блокують синтез факторів згортання крові - VII, IX, X та II. Незважаючи на свою доведену ефективність [25] та зручність їх перорального прийому, вони мають значні недоліки, що обмежують їх використання в ортопедичній практиці. Пізній початок їхньої антикоагулянтної активності призводить до незахищеного періоду через два-три дні після операції. Їх використання вимагає точного контролю міжнародного нормованого співвідношення через змінні рівні вітаміну К та багаторазові взаємодії з ліками та їжею. Останнє стосується особливо пацієнтів, які отримують терапію супутніх захворювань. Наприклад, варфарин, який часто використовують у Північній Америці та Великобританії для профілактики в ортопедичній хірургії, має непередбачуваний фармакологічний профіль, і його доза повинна бути індивідуальною для кожного пацієнта через ризик геморагічних ускладнень.