Баріатричне управління дихальними шляхами - це більше, ніж інтубація - JEMS
Не секрет, що загальна чисельність населення збільшується. Це збільшення розміру пацієнта може ускладнити лікування пацієнтів і створює деякі унікальні медичні міркування - найбільш гостре, що спостерігається в середовищах EMS та ED. Необхідність адаптації до цієї особливої групи населення спричинила все, починаючи від спеціально побудованих установок і печей EMS і закінчуючи зміцненням наших портальних томографів для толерантності до більшої ваги.
Екстрене керування дихальними шляхами у хворого на ожиріння пацієнта може бути складним з різних причин, включаючи більш швидку десатурацію, труднощі з вентиляцією маски-клапана (BVM) та потенційну зміну кінетики ліків. 1 Між 13–35% інтубацій в умовах баріатричної хірургії було ускладненим або вимагало використання складних допоміжних засобів дихальних шляхів, і, ймовірно, воно вище в догоспітальних умовах. 2
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Захмарне ожиріння (індекс маси тіла> 30 кг/м2) за консервативними підрахунками зросло майже до 30%. 2 Ожиріння впливає на всі системи організму та сприяє розвитку ішемічної хвороби артерій, гіпертонії, діабету, обмежувальних захворювань легенів, обструктивного апное сну при легеневій гіпертензії та артриту, серед інших станів.
Хоча пацієнти з ожирінням не відвідують ЕД частіше, ніж люди, що страждають ожирінням, вони, як правило, хворіють, а це означає, що вони, ймовірно, хворіють, коли телефонують за номером 9-1-1. 2
РИЗИЧНА ФІЗІОЛОГІЯ
Ожиріння багато в чому впливає на фізіологію дихання, що перебільшується у гостро хворого пацієнта. Коли пацієнт стає ожирінням, у них підвищується метаболічний попит, оскільки в тканинах потрібно більше кисню. Однак їх легені не ростуть пропорційно; насправді, у пацієнтів із ожирінням загальна ємність легенів і життєва ємність зменшені через зменшення відповідності грудної стінки, а також ваги черевного вмісту та обмеження руху діафрагми в грудях. 3 Це механічне звуження погіршується, коли пацієнт лежить на спині та/або заспокоюється, що, в свою чергу, спричинює зменшення функціональної залишкової ємності (FRC).
FRC - це частина легені, яку зазвичай можна заповнити додатковим киснем, щоб створити резерв для пацієнта, коли він гіповентилюється або коли стає апное, наприклад, коли ми даємо паралітики для швидкої інтубації послідовності. На практичному рівні це означає, що ці пацієнти розсмоктуються набагато швидше, ніж пацієнти з ідеальною масою тіла. Навіть здорові страждають ожирінням пацієнти можуть знежирюватися до критичних рівнів за половину часу пацієнтів із нормальною вагою - три хвилини порівняно з шістьма хвилинами - і, безумовно, критично хворі пацієнти з ожирінням розсмоктуються ще швидше. 4
Пацієнта поміщають у згладжене положення за допомогою подушок і піднімаючи головку носилки. Досягнуто вухо до стернальної вирізки.
ФАРМАКОЛОГІЯ
Підвищений обмін речовин призводить до збільшення серцевого викиду та збільшення кровотоку через нирки. Це, в свою чергу, знизить рівень будь-яких ліків, що очищаються нирками. Більша маса пацієнта також означає, що вони мають суттєво більший об'єм розподілу ліків, так що досягнення терапевтичного рівня може бути складним завданням. Якщо ліки розчиняється у жирі, то для досягнення бажаного ефекту буде потрібно більша доза, оскільки більша частина ліків буде ховатися в жирі, а не в крові. З іншого боку, тривалість ефекту може бути довшою, оскільки препарат повільно вивільняється з тимчасового зберігання в жирі.
Багатьом лікарським препаратам, що застосовуються в медикаментозних процедурах дихальних шляхів, може знадобитися скоригувати дозування відповідно до фактичної загальної маси тіла (ATBW), ідеальної маси тіла (IBW) або нежирної маси тіла (LBM). IBW для чоловіків становить 50 кг 2,3 кг для кожного дюйма понад 5 футів, а для жінок - 45,5 кг 2,3 кг для кожного дюйма понад 5 футів. Сукцинілхолін, нервово-м’язовий блокатор, заснований на ATBW, тоді як рокуроній, інший нервово-м’язовий блокатор, заснований на IBW. З загальних індукційних агентів етомідат заснований на ATBW, тоді як кетамін - на основі LBM. Серед засобів, які зазвичай використовуються для підтримання знеболення та седації пацієнта з інтубацією, дозування фентанілу та кетаміну базується на LBM, тоді як мідазолам та пропофол - на основі IBW.
Це досить заплутано, і важко запам’ятати всі ці варіації та зробити точні розрахунки у стресових ситуаціях. Тому корисно використовувати програму, яка може розрахувати ці дозування для вас.
ОЦІНКА, ПРОГНОЗУВАННЯ І УПРАВЛІННЯ ПОВІТРЯНИМ ШЛЯХОМ
Проблеми в управлінні дихальними шляхами у пацієнта з ожирінням є багатофакторними, і сам по собі вага може бути поганим предиктором анатомічно складної ларингоскопії та інтубації. Насправді, багато анестезіологічних досліджень дозволяють припустити, що інтубація не є анатомічно складнішою для людей із ожирінням, якщо у них не дуже збільшена окружність шиї. 3,5 Ожиріння, однак, є провісником важкого переоксигенації та ранньої десатурації, що обмежить час, який постачальник повинен управляти дихальними шляхами, перш ніж робити аборт в сумці, вставляти екстраглотичний пристрій або навіть розміщувати хірургічні дихальні шляхи. Цей фактор часу часто перебільшується у тяжкохворих, так що ці випадки часто є функціонально складними, хоча сама анатомія була б керованою, якщо б це дозволив час.
Позиціонування: Одним з найважливіших аспектів управління дихальними шляхами у пацієнта з ожирінням є позиціонування. Незалежно від рівня підготовки та обсягу практики, позиціонування слід ретельно продумувати для будь-якого пацієнта з ожирінням з респіраторним дистрессом або зміненим психічним статусом. Якщо пацієнти сидять у зручному положенні, якщо це можливо, надзвичайно корисно для фізіології дихання. Якщо психічний статус пацієнта не дозволяє сидіти, помістіть їх у зведене положення. Якщо пацієнт застосовує заходи шийного відділу хребта, враховуйте зворотне положення Тренделенбурга.