Безалкогольна жирова хвороба печінки, пов’язана з гепатоцелюлярною карциномою

Екта Дхамія

1 Відділ радіодіагностики, Всеіндійський інститут медичних наук, Нью-Делі, Індія

безалкогольна

Шаші Бала Павло

1 Відділ радіодіагностики, Всеіндійський інститут медичних наук, Нью-Делі, Індія

Саураб Кедія

2 Кафедра гастроентерології, Індійський інститут медичних наук, Нью-Делі, Індія

Анотація

Вступ

Гепатоцелюлярна карцинома (HCC) є однією з провідних причин смертності від раку у всьому світі і становить 70-85 відсотків первинного раку печінки 1. HCC здебільшого (> 80%) розвивається у пацієнтів з основним цирозом, часто вірусної етіології [гепатит B або C (HBV/HCV)] з річною захворюваністю 2-6,6% 2, 3, 4. Близько 10 відсотків випадків HCC трапляються при цирозі криптогенного походження, де етіологія залишається незрозумілою 5. Поширеність криптогенної етіології HCC зростає. Це пояснюється такими факторами, як зменшення випадків індукованого гепатитом HCC за рахунок вдосконалення діагностичних та терапевтичних можливостей (противірусна терапія) та збільшення поширеності неалкогольної жирової хвороби печінки (NAFLD), що призводить до розвитку HCC 6 .

НАЖХП є доброякісною формою захворювання, при якій накопичення жиру (стеатоз) відбувається гістологічно у> 5 відсотках гепатоцитів. Світова захворюваність на НАЖХП становить 6-35 відсотків 7. NAFLD варіюється від простого стеатозу за відсутності надмірного споживання алкоголю до неалкогольного стеатогепатиту (NASH) з цирозом або без нього 8, який є прогресивною структурою, що вражає приблизно 5-7 відсотків загальної популяції та 30-40 відсотків пацієнтів з підвищеними ферментами печінки 9. Гістологічно він схожий на алкогольний стеатогепатит з особливостями некроінфіламенту, гепатоцелюлярної травми, роздуття гепатоцитів, фіброзу печінки, цирозу та HCC 8 .

NAFLD асоціюється з такими факторами ризику, як метаболічний синдром (РС), інсулінорезистентність (ІР), змінена флора кишечника та стійке запалення. Приблизно 3-15 відсотків випадків ожиріння НАСГ переходять у цироз, а приблизно 4-27 відсотків НАСГ у випадках цирозу перетворюються на HCC 9, 10, 11. Щорічна кумулятивна захворюваність на HCH, пов'язану з NASH, є низькою (2,6%) порівняно з чотирма відсотками вірусного HCC 11, і очікується, що захворюваність зросте в рази в найближчому майбутньому 12. Також відомо, що HCC може розвиватися de novo у пацієнтів з НАСГ без наявності цирозу 13. Загальнонаціональне опитування в Японії повідомило, що захворюваність на НАЖХП-ГЦК становила два відсотки, і лише близько 68 відсотків цих пацієнтів мали цироз печінки 14. Тут ми детально обговорюємо сутність HCC в НАЖХП з особливим акцентом на його епідеміологію, фактори ризику, діагностику та клінічні особливості.

Епідеміологія НАЖХП/НАСГ-асоційованого HCC

Поширеність НАЖХП варіюється через різницю в етнічній приналежності, способі життя та використовуваних діагностичних критеріях. Повідомляється, що поширеність НАЖХП та НАСГ становить 10-24 та 3-4 відсотки відповідно на Заході, тоді як в Індії поширеність НАЖХП коливається від 9 до 32 відсотків 15. Про нижній кінець спектру повідомляють сільські громади, тоді як більша поширеність спостерігається в міських центрах, досить схожа на ту, що спостерігається на Заході 15. Це може бути пов'язано зі зміною способу життя та збільшенням захворюваності на РС серед міського населення. Таким чином, в даний час Індія стикається з подвійним тягарем захворювань, інфекційними хворобами, з одного боку, та незаразними хворобами, з іншого боку 16. Поширеність цукрового діабету 2 типу (T2DM) становить близько 10 відсотків в Індії та пов'язана з ІР 10, 17. Ожиріння також широко поширене серед індійських підлітків, і близько 90 відсотків ожиріння страждають на НАЖХП. Більше того, NAFLD/NASH також впливає на людей, які не страждають ожирінням, іменується "азіатський парадокс" 5, 13. У індійському дослідженні, проведеному на базі сільського населення, у восьми відсотків населення був діагностований НАЖХП, а понад 50 відсотків мали індекс маси тіла (ІМТ) нижче 23 кг/м 2, нижчий коефіцієнт талії та стегна та ІР 13 .

HCC при NAFLD-NASH з цирозом

Фактична поширеність НАСГ-HCC невідома, оскільки основна патологія НАЖХП/НАСГ недостатньо чітко визначена. Особливості NASH частіше спостерігаються у групі хворих на HCC, які класифікуються як криптогенний цироз (CC) 18. Щорічна частота захворювань, пов'язаних з НАЖХП, становить 2,6 відсотка порівняно з 4 відсотками при цирозі, пов'язаному з гепатитом С. Загальна захворюваність на HCC при циркуляції НАЖХП в інших дослідженнях становить 2,4% за сім років та 12,8% за три роки 19. У мета-аналізі White і співавт. 20 показали, що 60 відсотків HCC, пов'язаних з NASH, страждають на цироз печінки, а також зафіксували менший ризик HCC в NASH порівняно з тими, хто має HCV-інфекцію. В Індії 72 відсотки HCC, що не входять до групи C, показали наявність основного цирозу 21. Цироз будь-якої етіології (вірусний гепатит, алкоголь або РС) вважається попередником HCC 22. Отже, збільшення захворюваності на цукровий діабет та ожиріння викликає занепокоєння щодо збільшення найближчого майбутнього цирозу та HCC, пов'язаного з НАЖХП/НАСГ 23 .

HCC при NAFLD-NASH без цирозу

Хоча більшість досліджень 5, 18, 20 продемонстрували значну зв'язок між NASH-HCC та цирозом, Kawada et al 24 продемонстрували розвиток HCC у 75 відсотків (6/8) пацієнтів NASH з легким та середнім ступенем фіброзу печінки, але без докази цирозу. У патологічному аналізі 128 пацієнтів, проведеного Paradis et al. 25, значна кількість пацієнтів з НАСГ мали ГХЦ за відсутності фіброзу порівняно з ГКС, що виникає через інші причини хронічних захворювань печінки (F0-F2: 65% у НАСГ проти 26% у Група CLD, P 25. Внаслідок багатьох досліджень 24, 25, які показують NAFLD/NASH-HCC, що протікають без цирозу, гіпотеза про злоякісну трансформацію печінкових аденом у карциноми спричиняється 26, 27 .

Фактори ризику ВГС при НАЖХП

Фактори ризику розвитку HCC в NASH можуть бути пов'язані з надлишком наступного - надмірною вагою, надлишком інсуліну та надмірним навантаженням на печінкове залізо, що призводить до розвитку фіброзу та цирозу. Крім того, вік та стать також розглядаються як фактори ризику для НАСГ-HCC 28 .

Криптогенний цироз (CC)

Як повідомляється, NASH є найпоширенішою причиною CC 29. Для початку це може бути безсимптомно і поступово прогресує до цирозу та HCC. Оскільки жир печінки зменшується при прогресуючому фіброзі, діагностувати НАСГ гістологічно в такій ситуації важко. Таким чином, такі випадки позначаються як криптогенні 5. У великому дослідженні на пацієнтах із множинними великими ВГС (переважно чоловіки із середнім віком 66 ± 8 років та ІМТ 29,8 ± 4,2 кг/м 2) було встановлено, що 8,6 відсотка мали основний КК при резекції. Близько 89 відсотків цих пацієнтів виявляли стеатоз, 50 відсотків страждали ожирінням, 56 відсотків мали Т2ДМ, 28 відсотків мали подвійні хвороби СД та ожиріння, а 50 відсотків мали співвідношення аспартат трансамінази (АСТ)/аланінамінотрансферази (АЛТ) менше ніж один 30. Дослідження, що порівнювали хворих на ГЦК із цирозом печінки, ВГС або ВГВ, зафіксували значну взаємозв'язок таких ознак РС, як ожиріння, діабет, дисліпідемія та ІР, із СС 18, 31, 32. Подібні спостереження були зображені в індійських дослідженнях також 5, 33 .

Вік і стать

Незалежно від етіології (включаючи NASH), у чоловіків у світі старше 34, 35 спостерігається вищий рівень HCC. Подібним чином вікові та статеві відмінності також спостерігаються у поширеності та тяжкості НАЖХП. У молодих людей НАШ частіше зустрічається у чоловіків, тоді як саме жінки частіше страждають у старшому віці (> 50 років). Відомо, що ступінь тяжкості НАСГ більша у жінок 34, 36 .