Діагностика хронічного панкреатиту - огляд тем ScienceDirect

Пов’язані терміни:

  • Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
  • Гострий панкреатит
  • Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія
  • Ендоскопічне УЗД
  • Підшлункова залоза
  • Комп’ютерна томографія
  • Панкреатографія
  • Протока підшлункової залози
  • Хронічний панкреатит

Завантажити у форматі PDF

Про цю сторінку

Ендоскопічна УЗД

Хронічний панкреатит

Діагноз хронічного панкреатиту очевидний при встановленні кальцифікатів паренхіми або внутрішньопротокових каменів, як це видно на рентгенограмі черевної порожнини, КТ або ендоскопічній ретроградної холангіопанкреатографії (ERCP). Ці висновки також легко побачити на EUS. Однак є пацієнти з симптоматикою, що свідчить про хронічний панкреатит, проте методи візуалізації є нормальними або недіагностичними. Ця когорта пацієнтів може мати ранній або мінімальний хронічний панкреатит. EUS може точно оцінити незначні зміни паренхіми та протоки у цих пацієнтів. Для діагностики хронічного панкреатиту існують визначені критерії EUS, які співвідносяться із вирізаними патологічними зразками. Гістологічне підтвердження є золотим стандартом для діагностики хронічного панкреатиту, і розробляються нові голкові системи, які дозволять провести основну біопсію підшлункової залози під керівництвом EUS.

Хронічний панкреатит

Діагностика хронічного панкреатиту

Діагноз хронічного панкреатиту грунтується на поєднанні анамнезу та фізикального обстеження, аналізів крові, функціональних тестів та рентгенологічних досліджень. Клініцист повинен дати чіткий опис болю, повторюваного характеру епізодів та наявності факторів ризику захворювання, включаючи вживання алкоголю та сімейний анамнез. Оскільки природний анамнез болю дуже мінливий, і 20% пацієнтів мають безболісний хронічний панкреатит, не рідкість, що діагноз може затягнутися. При фізичному огляді можуть бути докази недоїдання, таких як виснаження в часі та зменшення запасів підшкірного жиру. Повнота живота може свідчити про наявність псевдокісти підшлункової залози.

Панкреатит

Недостатність підшлункової залози

Тестування функції підшлункової залози може допомогти діагностувати хронічний панкреатит шляхом виявлення недостатності підшлункової залози і може слугувати основою для раціональної терапії при прогресуванні хронічного панкреатиту. 67 Інтубація дванадцятипалої кишки із стимуляцією секретин-церулеїном залишається стандартом для діагностики недостатності підшлункової залози. Важливо те, що тест може виявити зменшення вироблення ферментів до того, як виявиться порушення травлення. На практиці це рідко виконується. Мало центрів мають знання та обсяг для надійного проведення тесту, значною мірою тому, що тест трудомісткий та трудомісткий для проведення. Отже, деякі лікарі замінюють всмоктування рідини дванадцятипалої кишки при ендоскопії для тесту інтубації. Такий підхід, ймовірно, недооцінює секрецію підшлункової залози і призводить до неправильної класифікації у великої кількості пацієнтів. 68

Протягом багатьох років було розроблено ряд неінвазивних тестів функції підшлункової залози як заміни для інтубаційного тесту. Альтернативи включають фекальну еластазу або хімотрипсин, панкреолауриловий тест, бентиромідний тест та дихальні тести з міченими тригліцеридами. Кожен виявляє лише пацієнтів із запущеним хронічним панкреатитом. При легкій та помірній втраті екзокринної функції всі тести мають низьку чутливість. З цих тестів фекальна еластаза є найбільш доступною. Необхідний пробний зразок стільця, і пацієнти можуть залишатися на добавках ферментів підшлункової залози. Водянистий стілець представляє проблему, оскільки розріджує еластазу підшлункової залози і призводить до хибнопозитивних результатів.

Одного разу рутинна частина оцінки підозри на мальабсорбцію, 72-годинний збір калових жирів вийшов з ладу, незважаючи на те, що він залишається найкращим тестом на стеаторею. Тест не є специфічним для захворювань підшлункової залози, оскільки захворювання слизової оболонки кишечника можуть спричинити стеаторею. Крім того, тест важко проводити. Сім'ї не люблять збирати та зберігати стілець і, можливо, не дотримуються необхідної дієти. Деякі пацієнти можуть мати проблеми із дотриманням призначеної дієти. Виконання тесту в лабораторії метаболізму може подолати деякі з цих проблем, але це недоцільно для клінічної практики. Як і у випадку з іншими неінвазивними тестами, 72-годинний збір калових жирів є ненормальним лише на тлі запущеного захворювання.

EUS при запальних захворюваннях підшлункової залози

Резюме

EUS є дуже точним у діагностиці хронічного панкреатиту: кальцифікати або п’ять або більше критеріїв добре корелюють як з ERCP, так і з тестуванням екзокринної функції підшлункової залози. Виявлення менш ніж трьох критеріїв, і особливо жодного, ефективно виключає хронічний панкреатит. Наявність трьох або чотирьох критеріїв є найкращим загальним обмеженням; дослідження, що приземляються на або біля цього відсікання, по суті невизначені і не змінюють підозри хвороби на попереднє тестування. Не рекомендується отримувати гістологічні зразки за допомогою FNA або біопсії Tru-Cut. Використовувати кількість критеріїв для встановлення тяжкості хронічного панкреатиту (тобто легкого, середнього або важкого захворювання) не рекомендується. Функціональний MRCP є конкуруючою технологією, але, здається, не є настільки точним для раннього захворювання.

EUS корисний для виявлення можливих причин ідіопатичного рецидивуючого панкреатиту. Діагностична ефективність EUS є найвищою у пацієнтів старшого віку та у пацієнтів із встановленим жовчним міхуром, і це може бути навіть корисним на додаток до MRCP у цих пацієнтів. Урожайність більш обмежена у молодих пацієнтів без жовчного міхура. Також можна надійно діагностувати співіснуючий хронічний панкреатит, і EUS може бути особливо актуальним у пацієнтів з хронічним болем між нападами. Хоча необхідні додаткові дослідження, діагностика підрозділу підшлункової залози за допомогою EUS представляється конкретною і, можливо, більш чутливою, ніж MRCP (особливо коли результати MRCP читаються в середовищі громади). Неможливість досягти ознаки стека викликає підозру на розділення підшлункової залози, але здатність стежити за (або не слідувати) протокою підшлункової залози від великої ампули до гену (або від черевної до спинної) є більш надійною.

EUS, хоча і не є досконалим, є однією з найкращих доступних методик для розрізнення запальних (псевдопухлинних) пухлинних пухлин у підшлунковій залозі. Часто FNA не потрібен, оскільки поява запальних змін у EUS або об'ємність без будь-якої відчутної маси має сильне негативне прогнозне значення. У пацієнтів з невизначеними масами підшлункової залози FNA, безумовно, корисна. Більшість випадків у цій категорії вимагають певного типу подальшого візуалізації приблизно через місяць для виявлення рідкісних хибнонегативних результатів EUS та підтвердження дозволу або стабільності доброякісних мас. AIP можна запідозрити на EUS, і біопсія Tru-Cut може бути корисною у деяких випадках, але тестування IgG4 на сироватці крові в більшості випадків є безпечнішим та надійнішим. Стимульовані секретином EUS, EUS з аналізом зображень, EUS з контрастом та EUS з еластографією є перспективними доповненнями до EUS, які потребують подальшого вивчення.