Діагностика та лікування подагри
Клінічна література нещодавно повідомляла, що подагра - найпоширеніший запальний артрит у США, де страждає від 3 до 5 мільйонів. 1,2 І захворюваність, і поширеність подагри, як видається, зростають у всьому світі. 3 Подагра - це, мабуть, найдавніший відомий вид артриту; це було яскраво зображено в мистецтві та літературі разом із коментарями про моральний характер хворого на подагру (ФІГУРА 1). У літературних джерелах згадується асоціація подагри з багатою їжею та надмірне вживання алкоголю - отже, опис - "хвороба царів".
Подагра - це хвороба кристалів моногідратів уратів натрію з дуже багатою історією, що відображає еволюцію самої медицини. 4,5 Це було одне з найбільш ранніх захворювань, яке було визнано клінічним об'єктом. Оскільки подагра була визнана стільки століть, її діагностика та лікування, як правило, не викликали особливого інтересу; таким чином, лікування подагри є проблемою для клініциста, який доглядає за хворим на це захворювання. 6
Недавня медична література визнає, що більшість хворих на подагру відвідують лікаря первинної ланки для лікування захворювань, але в цій ситуації діагностика та лікування подагри є складними. 7 Крім того, Weaver та ін. Заявили, що поява на ринку нових досліджуваних агентів спонукала ревматологів подумати, як вони можуть ділитися поточною інформацією для поліпшення управління подагрою. 7 Саме ця концепція обміну поточною інформацією щодо лікування подагри є головним стимулом для підготовки даного огляду. Сподіваємось, що фармацевти отримають ці знання, щоб допомогти лікареві, який призначає лікар, максимізувати результати лікування пацієнтів при лікуванні подагри. Спочатку, щоб послужити фундаментом, будуть обговорені нові уявлення про патогенез гіперурикемії та подагри. По-друге, будуть переглянуті фактори ризику, типова симптоматика та ключові діагностичні параметри, щоб фармацевт міг оцінити хворобу. Нарешті, будуть запропоновані нефармакологічні методи лікування, як сучасні, так і новіші досліджувані терапевтичні засоби, щоб фармацевт міг полегшити більшу прихильність пацієнтів за допомогою медичного консультування.
Патогенез
Біологічно значуща гіперурикемія виникає, коли рівень уратів у сироватці перевищує розчинність (
6,8 мг/дл). Гіперурикемія - це поширена патологія сироватки, яка не завжди прогресує до подагри. Люди виробляють близько 250 - 750 мг сечової кислоти на день. Сечова кислота походить з дієтичних пуринів і розпаду відмираючих тканин. Точна причина подагри ще не відома, хоча вона може бути пов’язана з генетичним дефектом метаболізму пуринів. Сечова кислота, найбільш нерозчинна з пуринових речовин, є триоксипурином, що містить три кисневі групи. Патогенез подагри починається з кристалізації уратів у суглобі, бурсі або сухожильній оболонці, що призводить до запалення в результаті фагоцитозу кристалів урату натрію; хвороба зазвичай пов’язана з підвищеною концентрацією сечової кислоти в крові. 2,8 Зокрема, сечова кислота є продуктом розпаду пуринів, аденину, гуаніну, гіпоксантину та ксантину. Аденин і гуанін містяться як у ДНК, так і в РНК. Гіпоксантин і ксантин не входять до складу нуклеїнових кислот, оскільки вони синтезуються, але вони є важливими проміжними речовинами в синтезі та деградації пуринових нуклеотидів. І недисоційована сечова кислота, і мононатрієва сіль, яка є основною формою, що міститься в крові, є лише важко розчинними.
Кількість уратів в організмі залежить від балансу між споживанням їжі, синтезом та виведенням. 9 У людей з первинною подагрою дефекти метаболізму пуринів призводять до гіперурикемії або високого рівня сечової кислоти в крові. Це може бути спричинено підвищеним виробленням сечової кислоти, аномальним утриманням сечової кислоти або тим і іншим. Урати в крові можуть накопичуватися або через перевиробництво, або через недостатню екскрецію сечової кислоти. Гіперурикемія є наслідком перевиробництва уратів, виявлених у 10% хворих на подагру, та недостатньої екскреції уратів, виявлених у решти 90%. У більшості пацієнтів з ендогенним надмірним продукуванням уратів спостерігається стан внаслідок втручання пуринів, що виникає внаслідок збільшення обміну клітин при проліферації та запальних розладах, внаслідок фармакологічних втручань, що призводять до збільшення вироблення уратів, та тканинної гіпоксії. 9
Нирковий механізм поводження з уратами полягає у застосуванні клубочкової фільтрації з подальшою частковою канальцевою реабсорбцією. 10 Остаточне фракційне виведення сечової кислоти становить близько 20% від того, що спочатку було відфільтровано. Рівень сечової кислоти незалежно передбачає ниркову недостатність у пацієнтів із наявними захворюваннями нирок. Гіперурикемія викликає інтерстиціальні та гломерулярні зміни, які не залежать від присутності кристала, і ці зміни дуже нагадують те, як гіпертонічні зміни могли б виглядати хронічно. Крім того, гіперурикемія в сироватці крові епідеміологічно пов’язана з гіпертонічною хворобою і, схоже, є незалежним фактором розвитку гіпертонії. Нарешті, гіперурикемія визначається як рівень сечової кислоти в сироватці крові, що перевищує 6,8 мг/дл. Сечова кислота в сироватці може бути нормальним явищем, особливо під час нападу подагри. Цільовою метою лікування сечової кислоти є досягнення рівня менше 6,0 мг/дл.
Фактори ризику подагри
Ряд посилань Choi та співавт. Визначили, пояснили та розглянули фактори ризику розвитку подагри. 11-13 Немодифіковані фактори ризику включають чоловіків або жінок в постменопаузі, генетичний вплив, термінальну стадію ниркової недостатності та наслідки трансплантації основних органів. Його поширеність зростає з віком, з 1,8/1000 у людей у віці до 45 років до 30,8/1000 у осіб старше 65 років. 8 Підвищений рівень уратів у сироватці крові також пов'язаний із підвищеним ризиком. Гіпертонія є певним фактором ризику, оскільки значний відсоток пацієнтів з гіперурикемією розвине гіпертонію. Гіперурикемія та подагра пов’язані з іншими захворюваннями, включаючи метаболічний синдром, серцеві захворювання, інсульт та захворювання нирок. 8 Ризик подагри корелює із ожирінням на трубі, що вимірюється за допомогою індексу маси тіла та співвідношення талії та стегон. 8,11
Фактори ризику, яких можна уникнути, включають дієту та ліки. Їжа, яка брала участь у викликанні подагри, - це м’ясо червоних органів, морепродукти та продукти, що містять кукурудзяний сироп з високим вмістом фруктози. Фруктоза була визнана причиною гіперурикемії. 8,14-16 Choi та співавт. Провели невелике проспективне дослідження, яке досліджувало здатність дієт з високим вмістом фруктози індукувати більш високий рівень уратів у сироватці крові порівняно з дієтами з високим вмістом глюкози або низьким вмістом карбонатів. 16 Високе споживання алкоголю, особливо пива, також є фактором ризику. Присутність гуанозину в пиві визначено причиною подагричних нападів.
Деякі препарати, що використовуються для лікування подагри, особливо тіазидні діуретики та циклоспорин, що вводяться пацієнтам з трансплантацією, спричинені нападами подагри. Незважаючи на кардіозахист, запропонований низькими дозами 81-мг аспірину, цей препарат може асоціюватися з опадами подагри. 8,17 Зазвичай повідомляється, що використання циклоспорину спричиняє швидко трапляючий тип подагри, швидко зростаючий та поліартикулярний у багатьох випадках. Roubenoff підтверджує, що ці фактори ризику зростають, повідомляючи, що частота та поширеність подагри зросла вдвічі з 1970 по 1990 рр. 18 Крім того, Уоллес та ін. Повідомили, що поширеність подагри зросла на два випадки на 1000 пацієнтів протягом 1990-х років через зміни способу життя. 19