Динаміка гемостатичних параметрів у фізіологічній вагітності та після пологів

* Відповідний автор:

Анотація

На сьогоднішній день гематологи та акушери-гінекологи мають мало даних про особливості гемостатичних показників та підтримання гемостатичного балансу на різних термінах фізіологічної вагітності. Однак необхідно знати норми для визначення патологічних відхилень у системі та прийняття медичних рішень. У статті представлена динаміка 50 гемостатичних показників у жінок у дожиттєвий період, на різних етапах фізіологічної вагітності та через 2-3 дні після вагінальних пологів, вивчена у 301 кавказької (білої) жінки. Враховано параметри, що характеризують різні компоненти гемостатичної системи - судинно-тромбоцитарний, коагулянтний, антикоагулянтний та фібринолітичний. Тест на генерацію тромбіну використовували як інтегрований метод для вивчення гемокоагуляції.

За отриманими результатами визначено деякі параметри. Ці параметри можуть бути об'єктивною передумовою призначення та контролю ефекту антиагрегантів та низькомолекулярних гепаринів під час вагітності з метою тромбопрофілактики. Вважається, що гіперпродукція тканинного фактора (ТФ) і тромбіну (щодо контрольних діапазонів) повинна відігравати можливу роль у ініціюванні не тільки внутрішньосудинної коагуляції крові, але і закінчення вагітності. Це може мати важливе значення для розуміння причин передчасних пологів. Описаний механізм, що запобігає утворенню тромбу на пізніх термінах вагітності, пов'язаний із посиленням фібринолітичних реакцій у кровообігу. Цей механізм може призвести до деградації розчинного полімеру фібрину (з утворенням D-димерів) перед його перетворенням в гель або фібриновий згусток (фібрин нерозчинний). Отримані дані можуть бути корисними в майбутньому для виявлення вагітних жінок, що перебувають у групі ризику впоратися з тромбозами, кровотечами та акушерськими ускладненнями під час вагітності та пологів.

Ключові слова

СКОРОЧЕННЯ

АДАМТС-13: Металопротеїназа, яка розщеплює фактор Віллебранда («дезинтегрин та металопротеїназа з мотивом тромбоспондину типу 1, член 13»)
АДФ: аденозиндифосфат
?PTT: Час активованого часткового тромбопластину
AT III: Антитромбін III
α2-? P: α2-Антиплазмін
ETP: ендогенний тромбіновий потенціал
FVIIa: Активований фактор VII
MTHFR: метилентетрагідрофолат-редуктаза
PAI-1: Інгібітор активатора плазміногену 1
PAI-2: Інгібітор активатора плазміногену 2
PF4: Фактор тромбоцитів 4
ПТ: протромбіновий час
RCoA: Активність кофактору рістоцетину за фактором Віллебранда
TAFI: інгібітор фібринолізу, активований тромбіном
TF: тканинний фактор
TFPI: інгібітор шляху фактора тканини
ttPeak: час досягти піку тромбіну
t-PA: активатор плазміногену тканинного типу
ТТП: тромботична тромбоцитопенічна пурпура
vWF Ag: антиген фактора Віллебранда
u-PA: активатор плазміногену типу урокінази

ВСТУП

Вагітність, пологи та післяпологовий період тісно пов'язані з високим рівнем захворюваності та смертності [1,2]. Захворюваність та смертність пов'язані з відхиленнями від фізіологічної активації норми згортання крові, що прогресує через гестацію, що може зменшити крововтрату під час пологів. З одного боку, вагітність та ранній післяпологовий період мають високий ризик венозного тромбозу (у 4-50 разів вищий, ніж у невагітних жінок [3,4], а з іншого боку, крововиливи в матку характерні для всіх періодів вагітності, але важкі акушерські крововиливи є небезпечними ускладненнями для життя [5]. Факти приділяють велику медичну увагу цьому періоду життя жінок.

Незважаючи на велику кількість наукових публікацій, присвячених особливостям змін гемокоагуляції під час вагітності [6-9], сьогодні існують невирішені проблеми. Проблеми полягають у тому, що на практиці лабораторні показники гемостатичної системи у вагітних, як правило, пов’язані з інтервалами допустимих значень панелі гемостатичних параметрів, визначеними для невагітних жінок, що не дозволяють приймати обґрунтовані клінічні рішення [9]. Відмінності в технологіях діагностичного тесту створюють додаткові труднощі в інтерпретації результатів. Отже, вивчення допустимих значень гемостатичних показників під час вагітності та після пологів щодо конкретного обладнання та тест-систем представляє великий інтерес, оскільки ці дані можуть бути корисними для диференціальної діагностики причин кровотечі, а також для ідентифікації пацієнтам, які потребують тромбопрофілактики.

Більше того, одночасне визначення багатьох параметрів, що характеризують згортання, антикоагулянтну та фібринолітичну активність крові, може дозволити отримати важливу інформацію про динамічно мінливий гемостатичний баланс під час вагітності, який, як правило, не супроводжується ані кровотечами, ані тромбозами. Очікується, що вивчення цих параметрів пояснить причини 3-4-кратного підвищення рівня D-димерів у пізній фізіологічній вагітності, відбере об'єктивні фактори для початку та припинення гепаринпрофілактики та вирішить інші проблеми, пов'язані з ускладненнями вагітності.

Метою цього дослідження є визначення допустимих значень та динаміки змін широкого діапазону гемостатичних показників на різних етапах фізіологічної вагітності та в перші кілька днів після пологів.

МЕТОДИ

Навчання населення

В рамках проспективного дослідження були отримані дані від 301 кавказької (білої) жінки, яка надала свою поінформовану згоду. Дослідження було схвалено місцевим комітетом з питань етики Алтайського державного медичного університету (Протокол 14, від 11.12.1013 р.). На підставі результатів клінічних та лабораторних обстежень було проведено консультацію акушера-гінеколога, терапевта та гематолога, після чого було вирішено, чи включати жінок у різні стадії вагітності до цього дослідження. Відповідно до критеріїв включення та виключення, всі жінки, які брали участь у дослідженні, в основному були обстежені 1-3 рази протягом періоду обстеження.

Отже, обсяг вибірки на різних етапах дослідження (у невагітному стані, на різних термінах вагітності та після пологів) включає жінок, які відповідали вищезазначеним критеріям. Наступні кінцеві точки були обрані для вивчення системи гемостазу, з урахуванням хвиль інвазії трофобластів та рефлексивних «критичних» етапів вагітності: передчасний період, 6-8 тижнів, 12-13 тижнів, 22-24 тижнів, 34-36 тижнів та 2- Через 3 дні після пологів. Дослідження в догравідний період проводили переважно серед жінок першоградови (81,5%).

У дослідженні було використано наступне обладнання: гематологічний аналізатор MEK-7222 J/K [1] (Nihon Kohden); ? птичний агрегометр AggRAM [2] (Helena Laboratories); напівавтоматизовані коагулометри Helena C-1 [3] (Helena Laboratories) та Start 4 [4] (Stago); автоматизовані коагулометри-STA Compact [5] (Stago) та Sysmex CA-1500 [6] (Sysmex Corporation); мікропланшетний флуорометр Fluoroskan Ascent [7] (Thermo Fisher SCIENTIFIC) із програмним забезпеченням «Тромбіноскоп 3.0.0.26»; імунохімічний аналізатор-IMMULITE 2000 [8] (Siemens Healthcare Diagnostics); фотометри-спектрофотометри Photometr 5010 v5 + [9] (Robert Riele GmbH & Co KG) та зчитувач мікропланшетів Bio-Rad 680 [10] (Bio-Rad Laboratories); експрес-аналізатор (рефлектометр) NycoCard Rider II [11] (Axis Shield).