Дитячий колагеновий гастроентероколіт, успішно вилікуваний метотрексатом
1 відділ гастроентерології, Бостонська дитяча лікарня, Бостон, Массачусетс, США
2 Відділення патології, Бостонська дитяча лікарня, Бостон, Массачусетс, США
3 Гастроентерологія Міннесоти, Пенсильванія, Сент-Пол, Міннесота, США
4 Дитячі лікарні та клініки Міннесоти, Міннеаполіс, Міннесота, США
Анотація
Двох з половиною років раніше здоровою жінкою було представлено десятитижневий анамнез водянистої діареї, нездужаючого та некров'яного блювоти та низької температури. Встановлено, що у неї важка гіпоальбумінемія та гіпогаммаглобулінемія. Її симптоми зберігалися, і вона потрапила в залежність від парентерального харчування. Біопсії, отримані під час подальших ендоскопічних та колоноскопічних досліджень, виявили результати, що відповідають колагеновому гастроентероколіту. Вона відповіла на емпіричний курс преднізолону, але її симптоми повторились незабаром після переходу на пероральний будесонід. Після успішної реіндукції внутрішньовенним преднізоном було розпочато внутрішньом’язовий метотрексат. Вона залишалася безсимптомною протягом 15-місячного курсу терапії, і вона продовжувала добре працювати клінічно приблизно до дев'яти місяців після відлучення від метотрексату. На той момент вона пережила рецидив діареї, і повторна ендоскопічна оцінка підтвердила колагеновий коліт. Це добре відреагувало на короткий курс перорального застосування будесоніду, і з тих пір вона залишається безсимптомною та не підтримує будь-якої терапії.
1. Вступ
Колагенні запальні стани - це рідкісні захворювання, що характеризуються виявленням підвищеного відкладення субепітеліального колагену, як правило, із пов’язаним із цим запальним інфільтратом, у власній пластині шлунку та кишечника [1]. Більшість педіатричних випадків у літературі повідомляють про колагенову хворобу, обмежену слизовою оболонкою шлунка із загальним доброякісним прогнозом. Залучення всього шлунково-кишкового тракту, як описано у цьому звіті, надзвичайно рідкісне і може загрожувати життю. Нечисленні повідомлення про випадки дифузного колагенового шлунково-кишкового захворювання у дітей описують важких хворих молодих пацієнтів, котрі потребують системної імуносупресії та виявляють суперечливу клінічну відповідь. [2–4] Ми представляємо тут випадок 2,5-річної жінки із стероїдостійким колагеновим гастроентероколітом, яка успішно лікувалась внутрішньом’язовим метотрексатом. Інформаційна згода була отримана від сім'ї на публікацію.
2. Презентація справи
2,5-річна раніше здорова жінка отримала десятитижневу історію перебігу десяти водянистих стільців на день, тижневого та некривавого блювоту та низької температури. Її життєві показники були в нормі. Однак її фізичний огляд відзначався зниженим тургором шкіри, розтягнутим, але нежливим животом та нормальними звуками кишечника. У неї в анамнезі були легкі запори, дві попередні інфекції вуха та один епізод пневмонії, що вимагав пероральної терапії антибіотиками.
Її лікували емпірично п’ятиденним курсом системних стероїдів для подолання передбачуваного целіакічного кризу. Їй також призначили безглютенову та безмолочну дієту, і більшість їжі отримували з елементарної суміші, доставленої через назогастральний зонд (НГ). Допоміжне лікування також включало введення ципрогептадину для сприяння шлунковій акомодації, а також лансопразолу при будь-яких пептичних симптомах, що сприяють. Однак вона не могла терпіти своїх ентеральних кормів, її гіпоальбумінемія погіршувалась, і вона поступово ставала набряклою. Як результат, розміщення центральної лінії та початок загального парентерального харчування (ТПН) стали необхідними протягом одного тижня після її прийому.
Повторні ендоскопічні та колоноскопічні дослідження проводили через п’ять тижнів після початкових досліджень, і біопсія слизової оболонки, отримана в цей час, виявила зернистість слизової оболонки шлунка, а також затуплення ворсин в кінцевій клубовій кишці. У слизовій оболонці шлунка, дванадцятипалої кишки, кінцевої клубової кишки та товстої кишки відзначено помітно потовщений субепітеліальний колаген, що відповідає колагеновому гастроентероколіту, а також змішаному запальному інфільтрату пластинки власного шару (Рисунок 1).
Пацієнтці призначали внутрішньовенно внутрішньовенний прийом метилпреднізолону (1 мг/кг, двічі на день) протягом наступних двох тижнів, протягом яких вона швидко перенесла симптоми та нормалізувала рівень сироваткового альбуміну та імуноглобуліну. Її загальна функція кишечника покращилася, її TPN було припинено, і вона була переведена на пероральний преднізолон (1 мг/кг, двічі на день) протягом двох тижнів і згодом зменшилась протягом наступних чотирьох тижнів. У поєднанні їй розпочали режим підтримання, який включає пероральну суспензію будесоніду, капсули з продовженим вивільненням будесоніду (3 мг) та дієту без глютену. Результати подальших ендоскопічних та колоноскопічних досліджень, проведених через два місяці після діагностичної ендокосопії, виявили грубо і гістологічно нормальну слизову оболонку.
Однак протягом двох тижнів після закінчення стероїдного звуження у неї знову розвинулася діарея. Її повторно госпіталізували і вкотре з готовністю відреагували на внутрішньовенну терапію кортикостероїдами. Враховуючи очевидну стероїдну залежність її захворювання, їй призначали щотижневі внутрішньом’язові дози метотрексату (15 мг/м 2) разом із щоденними добавками фолієвої кислоти. Вона успішно відлучилася від стероїдів, і біопсія, отримана під час повторної ендоскопії, проведеної через півроку, виявила нормальну слизову. У неї не було побічних ефектів, пов’язаних з прийомом ліків, і вона виявляла відповідний набір ваги, лінійний ріст та фізичний розвиток. Залишившись у повній клінічній ремісії протягом 15-тижневої терапії метотрексатом щотижня, цей імуномодулятор припинено. Приблизно через дев'ять місяців вона залишалася добре, але пережила легкий спалах колагенового коліту (ендоскопічно підтверджено). Вона добре відреагувала на двомісячний курс перорального застосування будесоніду (6 мг/день). Пероральний будесонід був обраний через слабкі симптоми та відсутність будь-якої участі тонкої кишки. Молочні продукти та глютен були успішно відновлені, і вона залишається в клінічній ремісії протягом останніх двох років.
Подальші лабораторні тести продемонстрували вирішення її гіпогаммаглобулінемії, а також поліпшення клінічних симптомів, пов’язаних з ентеропатією, що втрачає білок. Відбулася нормалізація її підгруп лімфоцитів, і вона продемонструвала задовільну відповідь на реімунізацію вакцинами проти пневмококів та правця. Реімунізація живими вакцинами була відкладена під час прийому метотрексату. Функція Т-клітин покращилася завдяки хорошій проліферації до фіотогемагглютиніну (PHA), але вона залишалася анергічною до проліферації мітогену Pokeweed (ШІМ). Проводиться додаткове тестування на антиген, щоб дозволити їй отримувати повторні живі вакцини. У неї не було інших інфекцій, що свідчать про імунну недостатність.