ДОДАТОК 8A ПОСЛУГИ МЕДИЧНОГО ЗАПИСУ
MR.1 Лікарня веде медичну документацію, яка задокументована точно та своєчасно, є легкодоступною та дозволяє оперативно отримувати інформацію, включаючи статистичні дані.
MR.1.1 Ведеться адекватна медична карта для кожної людини, яка оцінюється або лікується як стаціонарний пацієнт, пацієнт амбулаторної допомоги або невідкладний пацієнт.
MR.1.2 Вся значна клінічна інформація, що стосується пацієнта, включена до медичної картки пацієнта.
ЗМ.1.3 Зміст медичної карти є достатньо детальним та упорядкованим, щоб забезпечити
MR.1.3.1 практикуючий лікар, відповідальний за пацієнта, надавати постійну допомогу пацієнтові, визначати пізніше, яким був стан пацієнта у визначений час, та переглядати проведені діагностичні та терапевтичні процедури та реакцію пацієнта на лікування;
MR.1.3.2 консультант для надання висновку після огляду пацієнта та перегляду медичної картки;
MR.1.3.3 інший лікар, який у будь-який час повинен взяти на себе допомогу пацієнту; і
MR.1.3.4. Отримання відповідної інформації, необхідної для перегляду використання та оцінки та покращення якості діяльності.
MR.1.4 Організація створює систему для рутинного збирання всіх компонентів, що знаходяться в різному розташуванні, коли пацієнт потрапляє до лікарні або з'являється на попередньо призначене призначення амбулаторної допомоги.
MR.2 Медична карта містить достатньо інформації для ідентифікації пацієнта, підтримки діагнозу, обґрунтування лікування та точного документування курсу та результатів.
MR.2.1 Незважаючи на те, що формат та форми, що використовуються в медичній картці, будуть різними, усі медичні записи містять наступне:
MR.2.1.1 ідентифікаційні дані;
MR.2.1.2 історія хвороби пацієнта;
MR.2.1.3 відповідно до віку пацієнта, резюме психосоціальних потреб пацієнта;
MR.2.1.4 звіти про відповідні фізичні огляди;
MR.2.1.5 діагностичні та терапевтичні замовлення;
MR.2.1.6 докази відповідної інформованої згоди;
MR.2.1.6.1 Політика щодо інформованої згоди розробляється медичним персоналом та керівним органом та узгоджується з будь-якими законодавчими вимогами.
MR.2.1.6.2 Медична карта містить докази інформованої згоди на процедури та лікування, на які це вимагається політикою щодо інформованої згоди.
MR.2.1.7 клінічні спостереження, включаючи результати терапії;
MR.2.1.8 звіти про процедури, випробування та їх результати; і
MR.2.1.9 висновки щодо припинення госпіталізації або оцінки/лікування.
MR.2.2 Медична карта стаціонару також включає принаймні таке:
MR.2.2.1 ім'я, адреса, дата народження та найближчі родичі пацієнта;
MR.2.2.2 історія хвороби пацієнта, що включає таку інформацію:
MR.2.2.2.1 головна скарга;
MR.2.2.2.2 деталі поточної хвороби, включаючи, за необхідності, оцінку емоційного, поведінкового та соціального статусу пацієнта;
MR.2.2.2.3 відповідні минулі, соціальні та сімейні історії, що відповідають віку пацієнта; і
MR.2.2.2.4 інвентаризація систем організму;
MR.2.2.3 щодо послуг для дітей та підлітків,
MR.2.2.3.1 оцінка віку розвитку пацієнта;
MR.2.2.3.2 врахування освітніх потреб та повсякденної діяльності, за необхідності;
MR.2.2.3.3 звіт батьків або інша документація про статус імунізації пацієнта; і
MR.2.2.3.4 очікування сім'ї та/або опікуна щодо оцінки, лікування та постійного догляду за пацієнтом та участі в ньому;
MR.2.2.4 історія хвороби, яка завершується протягом перших 24 годин після надходження до стаціонарних служб;
MR.2.2.5 звіт про фізичний огляд;
MR.2.2.5.1 Звіт відображає всебічну поточну фізичну оцінку.
MR.2.2.5.2 Фізична оцінка завершується протягом перших 24 годин після надходження до стаціонарних служб.
MR.2.2.5.2.1 Якщо протягом 30 днів до прийому було проведено повне фізичне обстеження, наприклад, в кабінеті медичного працівника або, коли це доречно, в кабінеті кваліфікованого члена щелепно-лицевої хірургії,. міцна, розбірлива копія цього звіту може бути використана в лікарняній лікарні пацієнта, за умови, що після первинного огляду не було змін або зміни були зафіксовані під час прийому.
MR.2.2.5.3 Записаний фізичний огляд засвідчується лікарем або, коли це доречно, кваліфікованим ротово-щелепно-лицьовим хірургом, членом медичного персоналу.
MR.2.2.6 виклад висновків або вражень, отриманих з історії прийому та фізичного обстеження;
MR.2.2.7 виклад курсу дій, запланованих для пацієнта під час перебування в лікарні;
ЗМ.2.2.7.1 Періодично проводиться огляд запланованого курсу дій, якщо це доречно.
MR.2.2.8 діагностичні та терапевтичні замовлення;
MR.2.2.8.1 Усні накази уповноважених осіб приймаються та транскрибуються кваліфікованим персоналом, який зазначений за титулом або категорією у правилах та положеннях медичного персоналу.