Догляд за пацієнтом зі злоякісним плевральним випотом
Вступ та тематичне дослідження
Місіс Пітерс - це 65-річна заміжня жінка з відомим анамнезом раку молочної залози, якому діагностували та лікували 10 років тому. Протягом останніх кількох тижнів у неї з’явився новий непродуктивний кашель, вона трохи втомлена і задихається від фізичних навантажень. Нарешті її чоловік переконує її побачити свого медичного працівника, який збирає її історію та проходить фізичний огляд. При прослуховуванні її легенів у нижній половині правої легені виявляється відсутність звуків дихання. При перкусії в місцях відсутніх звуків дихання виникає тьмяність. Тони серця в нормі. Набряку педалі немає. Пульсова оксиметрія в офісі становить 91% на повітрі в приміщенні. Рентген грудної клітки, що включає латеральну, передньозадню та пролежневу плівки, демонструє правобічний плевральний випіт. Місіс Пітерс приймається на розгляд передбачуваного діагнозу метастатичного раку молочної залози зі злоякісним плевральним випотом (МПЕ). У цій статті буде обговорено клінічну картину, діагностику, лікування та ведення сестринського лікування пацієнта за допомогою MPE.
Що таке MPE?
Плевральний випіт - це сукупність рідини між парієтальним і вісцеральним плевральним шарами легені. Плевральний випіт часто асоціюється із запущеними злоякісними захворюваннями, такими як карцинома легенів або молочної залози. Однак відомо, що багато інших злоякісних новоутворень виробляють МПГ, такі як мезотеліома, нирки, яєчники та саркоми (Porcel & Vives, 2003). Відносно часто, щорічно діагностується понад 150 000 нових випадків МГЕ (Neragi-Miandoab, 2006).
Плевральний простір лежить між 2 шарами плеври. Вісцеральний шар покриває легені, а тім’яний шар вистилає порожнину грудної стінки. За звичайних обставин у плевральному просторі знаходиться максимум 50 мл плевральної рідини. Рідина дозволяє легким шарам легко рухатися під час дихання. Капіляри, що містяться в тім'яній плеврі, виробляють плевральну рідину, а вісцеральна плевра реабсорбує рідину (Taubert, 2001). Все, що порушує цю рівновагу, може призвести до розвитку плеврального випоту, такого як зменшення або перешкода лімфодренажу, підвищення або зниження онкотичного тиску в капілярах, підвищення проникності капілярів або збільшення негативного тиску в легенях від ателектазу (Путман, 2002; Тауберт). Типовою етіологією плеврального випоту у хворих на злоякісну пухлину є лімфатична непрохідність (Shuey & Payne, 2005). Випоти можуть бути односторонніми або двосторонніми.
Виникає кілька типів плевральних випотів, включаючи транссудативний та ексудативний, але більшість МПЕ є ексудативними (Тауберт), що характеризуються високим вмістом білка та високим рівнем ЛДГ, а також високим рівнем лейкоцитів (Goldman, 2004). Рідина жовтувата, каламутна або з відливом крові (Goldman). Рідина, отримана під час діагностичної процедури, завжди направляється на ці діагностичні дослідження. Крім того, іншими діагностичними дослідженнями, корисними для оцінки плевральної рідини, є фарбування за Грамом, посів та чутливість, цитологія, глюкоза, амілаза та альбумін (Light, 1999). Однак LDH у рідині та співвідношення рідини до сироватки загального білка є найбільш точними доступними тестами для розрізнення транссудативного випоту від ексудативного випоту з плевральною рідиною LDH; більше двох третин верхньої межі норми сироваткового ЛДГ є діагнозом ексудативного випоту (Tassi, Cardillo, Marchetti, Carleo, Martelli, 2006). Трансудативний випіт спостерігається у пацієнтів з лімфомою, але найчастіше пов’язаний із незлоякісними станами (Тауберт). Характеризуючись низьким рівнем білка та водянистої рідини, транссудативні випоти пов’язані з цирозом або застійною серцевою недостатністю.
Ознаки та симптоми/оцінка пацієнта
Симптоматичне управління MPE
Діагностичні дослідження
Місіс Пітерс зробила торакоцентез, який вивів 500 мл рідини, зразки якої надіслали в лабораторію, і показали, що рідина ексудативна. Цитологія зразка була позитивною на рак молочної залози. Очікуючи результатів діагностичних досліджень, її випіт накопичився. Оскільки її попередня терапія раку складалася з хірургічного втручання, променевої терапії та допоміжної хіміотерапії, медичні працівники рекомендували одноразову хіміотерапію для зменшення МДГ після отримання додаткової місцевої терапії для випоту.
Управління періодичним MPE
При лікуванні МПГ клініцист повинен враховувати загальне самопочуття пацієнта. Загальне лікування МПГ має паліативний характер. У тих пацієнтів, у яких розвинувся MPE, асоційований з первинною пухлиною молочної залози, як у пані Пітерс, може бути виживання ще 1-2 роки, тоді як у пацієнтів з первинним раком легенів час набагато коротший, наприклад, 4-6 місяців. Прогноз може вплинути на лікування, яке пацієнт може переносити (Burrows, Mathews, Colt, 2000).
Якщо випіт невеликий, системне лікування може не знадобитися, однак, якщо можна лікувати первинну пухлину, клініцисти можуть вирішити лікувати її, як зазначено вище, у нашому випадку з хіміотерапією після першого лікування випоту.
Метою лікування є допомогти пацієнтові без труднощів дихати, вводячи додатковий кисень, якщо це потрібно, і видаляючи рідину, що накопичилася між парієтальним і вісцеральним плевральним шаром легені, що може допомогти як в лікуванні симптомів, так і в діагностиці причини. накопичення рідини (Тайсон, 2004).
Місіс Пітерс вже видалила рідину методом торакоцентезу для діагностики, яка була позитивною при раку молочної залози, і тепер потрібно дослідити методи більш постійного видалення рідини.
Торацентез
Це процедура, при якій катетер поміщають у стерильних умовах у плевральний простір для відведення рідини. Процедуру можна проводити біля ліжка, використовуючи місцеву анестезію та анатомічні орієнтири для введення катетера, або рентгенологічно, використовуючи флюороскопію для прямого розташування катетера. Незалежно від того, який метод використовується, існує кілька загальних потенційних ускладнень, які слід оцінити. Важливим є пробудження пацієнта та можливість повідомити про симптоми, які вони відчувають. Скарги на задишку, кашель або біль можуть свідчити про проблему.
Рідина повинна видалятися повільно, щоб запобігти деяким ускладненням, і слід бути обережним, щоб не видаляти занадто багато рідини за один раз, як правило, не більше 1000 мл, незважаючи на той факт, що деякі дослідження показують, що видалення більшої кількості рідини можна терпіти (Феллер-Копман, 2007). Занадто швидке виведення занадто великої кількості рідини разом із болем або кашлем може призвести до повторного розширення набряку легенів, гіпотонії та колапсу кровообігу внаслідок швидкого повторного розширення легені. Ще одна складність швидкого видалення занадто великої кількості рідини полягає в тому, що це може дозволити рідини знову швидко накопичуватися.
Іншими ускладненнями з боку торакоцентезу, особливо якщо вони проводяться неодноразово, є інфекція, пневмоторакс, кровотечі та локуляція рідини внаслідок утворення рубцевої тканини при повторних введеннях катетера. Післяпроцедура рентгенографії грудної клітки завжди повинна бути виконана, щоб визначити, чи не викликала процедура та маніпуляція пневмоторакс. Торацентез також вважається лише тимчасовим заходом для полегшення симптомів, а з діагнозом пролиття ракових клітин буде спричиняти повторне накопичення рідини.