Дослідження гематурії
Крістіан Боленц
1 Відділення урології та дитячої урології Університетської лікарні м. Ульм
Бернд Шреппель
2 Клініка внутрішніх хвороб I, Нефрологічне відділення, Університетська лікарня м. Ульм
Андреас Айзенхардт
3 Praxisklinik Urologie Rhein Ruhr, Mülheim an der Ruhr; Клініка урології, дитячої онкології та онкології, Університетська лікарня м. Ессен
Бернд Й. Шміц-Дрегер
4 Відділення урологічної онкології, Відділення урології, Санкт-Терезіенкранкхаус, Нюрнберг та Відділення урології та дитячої урології Університету Ерлангена
Марк-Олівер Грімм
5 Клініка урології, Університетська лікарня Єни
Анотація
Передумови
Гематурія може бути або добре видимою (макрогематурія), або виявлятись лише під мікроскопом (мікрогематурія). Мікрогематурія часто протікає безсимптомно і має поширеність 4–5% у звичайній клінічній практиці. Це може бути пов’язано з основним захворюванням нирок або сечостатевих шляхів. У цій статті ми пропонуємо огляд причин гематурії та рекомендацій сучасних рекомендацій щодо її діагностичної оцінки. Представлена адаптована до ризику діагностична стратегія для оцінки безсимптомної мікрогематурії (АМГ).
Методи
Цей огляд базується на відповідних публікаціях, отриманих шляхом вибіркового пошуку в PubMed, а також на рекомендаціях Німеччини та за кордоном.
Результати
Гематурія має багато причин, і необхідно враховувати широкий урологічний та нефрологічний диференціальний діагноз. За відсутності якісних наукових доказів рекомендації діючих настанов щодо діагностичної оцінки гематурії не є однорідними; це особливо стосується ММЗ. Кажуть, що мікрогематурія присутня, коли мікроскопія сечі виявляє три або більше еритроцитів на поле великої потужності. Основна діагностична оцінка складається з ретельного анамнезу та фізичного обстеження, вимірювання показників запалення та тестів функції нирок, а також ультрасонографії нирок та сечового міхура. Пацієнти з негломерулярною АМГ, у яких є такі фактори ризику, як куріння, літній вік та чоловіча стать, частіше мають відповідні основні захворювання, тому їм слід пройти посилену, адаптовану до ризику діагностичну оцінку за допомогою уретроцистоскопії, цитології сечі та, якщо це показано, КТ урографія. Пацієнти з ізольованою гломерулярною гематурією мають підвищений ризик захворювання нирок і повинні проходити контрольні перевірки з інтервалом у шість місяців.
Висновок
Незважаючи на те, що гематурія є загальним явищем, єдиного, міжнародно визнаного, доказового алгоритму її діагностичної оцінки не існує. Необхідно враховувати всі потенційні причини гематурії та враховувати всі індивідуальні фактори ризику, щоб можна було визначити або виключити основне захворювання, що потребує лікування.
Гематурія - це термін, укомплектований із грецьких слів haima (кров) та ouron (сеча) для позначення присутності крові в сечі. Кров може бути видно неозброєним оком (макрогематурія, груба або відверта гематурія) або лише під мікроскопом (мікрогематурія). У деяких групах пацієнтів це часто зустрічається. Повідомлення про поширеність безсимптомної мікрогематурії (АМГ) коливається від 1,7% до 31,1%; у звичайній клінічній практиці поширеність від 4% до 5% видається реалістичною (1–4). Це залежить від різних факторів у досліджуваній популяції, таких як поріг визначення, частота тестування, вік та стать, а також фактори ризику.
Макрогематурія
Макрогематурія завжди вимагає дослідження. Гематурія може бути видно з концентрації до 1 мл крові на літр сечі. Колір та інтенсивність кольору корелюють із кількістю вмісту крові: свіжу артеріальну кров (яскраво-червону, від рожевої до кетчупового) можна відрізнити від венозної крові (темно-червона, бордоський червоний) та від старої крові (темна коричневий або чорний). Рідко сеча може бути забарвлена в червоний або темний колір через міоглобінурію (через рабдоміоліз) або гемоглобінурію (через гемоліз). Діагноз гематурії підтверджується демонстрацією еритроцитів у сечовому осаді, як це показує якісна та кількісна мікроскопія (5).
Мікрогематурія
При мікрогематурії спостерігається мікроскопічне збільшення вмісту еритроцитів вище фізіологічного порогу. Поріг визначається як ≥ або> 3 еритроцитів на поле великої потужності при мікроскопічній оцінці осаду сечі у двох з трьох правильно відібраних зразків сечі. Деякі спеціалізовані медичні товариства вважають дані одного щупа адекватними, тоді як інші вимагають не лише одного (наприклад, позитивних результатів на двох з трьох щупів) для діагностики „значущої” мікрогематурії (eTable).
eТаблиця
ACR, співвідношення альбумін-креатинін; aMH, безсимптомна мікрогематурія; AUA, Американська урологічна асоціація; BAUS, Британська асоціація урологічних хірургів; АТ, артеріальний тиск; КТУ, КТ урографія; eGFR, розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; HPF, потужне поле (область, видима під мікроскопом при збільшенні 400 ×); IVP, внутрішньовенна пієлограма; MDRD-GFR, Модифікація дієти при СКФ ниркової хвороби (формула для розрахунку функції нирок); МРТ, магнітно-резонансна томографія; НПЗЗ, нестероїдні протизапальні препарати; ПЛР, співвідношення білок-креатинін; Еритроцити, еритроцити; УЗД, УЗД; ІМП, інфекція сечовивідних шляхів
Тест-смужки або щупи, що використовуються для демонстрації гематурії, є дуже чутливими і можуть виявляти позитивні результати навіть при фізіологічних рівнях еритроцитів у сечі, тому після слабкого позитивного результату слід завжди проводити тест на осад перед тим, як приступати до подальших діагностичних досліджень. Помилково негативний результат вимірювання щупа може бути викликаний прийомом високих доз вітаміну С. Молекулярні маркери сечі не рекомендуються під час первинної оцінки аМГ (6). Дослідження морфології еритроцитів може бути корисним для виявлення походження гематурії (клубочкової проти негломерулярної). Залежно від процедури дослідження або діагностики (світлової мікроскопії, фазово-контрастної мікроскопії або автоматизованого підрахунку клітин), граничні показники відсотка дисморфічних клітин, необхідних для демонстрації гломерулярного походження, можуть значно варіювати (5, 7).
Метою цієї оглядової статті є представити урологічні та нефрологічні причини гематурії, а також рекомендації з різних рекомендацій різних медичних асоціацій. На основі оцінки витрат і вигод ми пропонуємо базовий діагностичний процес, подальші діагностичні дослідження, які слід проводити з урахуванням ризику, та подальший моніторинг гематурії або безсимптомної мікрогематурії (АМГ).
Причини та диференціальна діагностика
Серед найпоширеніших причин гематурії - інфекції нижніх сечових шляхів, особливо сечового міхура. Іншими причинами, на які слід звернути увагу, є камені (сечокам'яна хвороба) та, особливо у літніх пацієнтів, пухлини або доброякісна гіперплазія передміхурової залози (рис. 1). Серед пацієнтів з безсимптомною негломерулярною мікрогематурією 80% мають так звану «ідіопатичну конституціональну мікрогематурію», що не має клінічного значення (1, 2, 8); решта показує результати, що потребують лікування. Через свою високу поширеність та через диференціальні діагнози, АМГ представляє найбільшу проблему клінічно. У молодих пацієнтів стійка мікрогематурія пов'язана з підвищеним ризиком термінальної ниркової недостатності; вважається, що збільшення ризику зумовлене первинною хворобою клубочків (9).
Причини гематурії в області нирок та сечостатевих органів
На додаток до детального анамнезу та фізичного обстеження важливо розрізняти гломерулярну та негломерулярну гематурію. Гематурія, яка не викликає симптомів і має чітко гломерулярне походження, робить серйозне урологічне захворювання малоймовірним і, як правило, не потребує подальших урологічних діагностичних досліджень. Помічена альбумінурія (> 500 мг/24 год), як правило, вказує на гломерулярну причину крові в сечі. Однак для пацієнта з відомою протеїнурією та відсутністю попередньої історії гематурії важливо виключити урологічну причину (7).