Дозування нефракціонованого гепарину у пацієнтів із ожирінням із венозною тромбоемболією

Адам Н. Гуревіц

1 Лекарство для легеневої та критичної медицини, Університетська лікарня Вінтропа, 222 Station Plaza North, Suite 400, Мінеола, штат Нью-Йорк 11501 США

Самар У. Хан

2 Медицина від легеневої та критичної допомоги, Медичний центр братів Вассарів, 45 Рид Плейс, Паукіпсі, Нью-Йорк, 12601 США

Маріца Л. Грот

Патрісія А. Патрік

3 Управління дослідження результатів охорони здоров'я, Університетська лікарня Вінтропа, 222 Station Plaza North, Suite 300, Мінеола, штат Нью-Йорк 11501 США

Дональд А. Бренд

4 Кафедра превентивної медицини, Медична школа Університету Стоні Брук, Стоні Брук, штат Нью-Йорк 11794 США

АНОТАЦІЯ

ПІДСУМОК

Агресивні рекомендації щодо дозування на основі ваги допомагають досягти швидкої терапевтичної антикоагуляції у пацієнтів з венозною тромбоемболією (ВТЕ). У той час як у пацієнтів із ожирінням із ВТЕ підвищений ризик рецидивів, лікарі, як правило, протистоять призначенню доз, що перевищують звичайну дозу через побоювання щодо ускладнень кровотечі.

МЕТА

Вивчити використання нефракціонованого гепарину у пацієнтів з ожирінням із ВТЕ в академічній навчальній лікарні, щоб задокументувати ступінь та характер недотримання рецептів у цій групі пацієнтів з високим ризиком.

ДИЗАЙН

Трирічні серії послідовних справ у поперечному перерізі.

ХВОРИХ

Дорослі стаціонарні пацієнти з ВТЕ та індексом маси тіла ≥30 кг/м 2, які отримували нефракціонований гепарин.

ВИМІРЮВАННЯ

Час до досягнення терапевтичної антикоагуляції (активований частковий час тромбопластину> 60 с) та розрив між рекомендованими та призначеними дозами гепарину.

РЕЗУЛЬТАТИ

Час досягнення терапевтичної антикоагуляції перевищив 24 години у 29% досліджуваних пацієнтів (n = 84) та перевищив 48 годин у 14% пацієнтів. У 75 пацієнтів (89%) призначена болюсна доза опустилася нижче рекомендованої дози 80 одиниць/кг, а у 64 пацієнтів (76%) початкова безперервна інфузія знизилася більш ніж на 100 одиниць/год нижче - в деяких випадках більше 1000 одиниць/год нижче - рекомендована доза 18 одиниць/кг/год. Існувала суттєва кореляція між часом терапевтичної антикоагуляції та початковою дозою інфузії (Spearman r = –0,27; р 24 год для досягнення адекватної антикоагуляції, і переважна більшість отримувала неадекватну болюсну болюсу гепарину або первинну безперервну інфузію (або обидві) відповідно до поточного дозування настанови.

Серед тих, хто пережив венозну тромбоемболію (ВТЕ), 30% мають рецидив протягом 10 років. 1 Оскільки ризик рецидиву зростає пропорційно індексу маси тіла, особи, які страждають надмірною вагою або страждають ожирінням, стикаються майже вдвічі з ризиком, який спостерігається у пацієнтів із нормальною вагою. 2 Щоб мінімізувати ймовірність повторних ВТЕ, розроблені агресивні формули дозування на основі ваги, які допомагають досягти швидкої терапевтичної антикоагуляції за допомогою нефракціонованого гепарину. 3 Ці формули передбачають, що (а) перевищення терапевтичного порогу протягом перших 24 годин після діагностики знижує подальший ризик рецидиву, 4, 5 та (б) високі початкові дози гепарину, які можуть спричинити надтерапевтичний частковий час тромбопластину у пацієнтів з ВТЕ. не помітно збільшити ймовірність ускладнень кровотечі. 4 У пацієнтів із ожирінням ці рецептури на основі ваги дають надзвичайно високі початкові дози гепарину.

Анекдотичні спостереження в нашій лікарні та опубліковані звіти інших установ 6 свідчать про те, що лікарі часто відхиляються від рекомендацій щодо дозування, призначаючи початкову антикоагулянтну терапію у пацієнтів із ожирінням із ВТЕ. Наша лікарня використовує стандартизований набір наборів, що визначає ваговий початковий болюс і швидкість інфузії гепарину для пацієнтів з ВТЕ або гострими коронарними синдромами, які потребують антикоагуляції. Тим не менше, лікарі, як правило, протистоять призначенню доз для пацієнтів із ожирінням, які б у два-три рази перевищували дозу "стандартної допомоги", можливо, вважаючи, що такі великі початкові дози становлять неприпустимо високий ризик ускладнень кровотечі. Метою цього дослідження було вивчення використання нефракціонованого гепарину у пацієнтів із ожирінням із ВТЕ в академічній навчальній лікарні, щоб задокументувати ступінь та характер недотримання рецептури у цієї групи пацієнтів з високим ризиком.

МЕТОДИ

Критерії включення пацієнта

Університетська лікарня Вінтроп - це академічна навчальна лікарня на 595 місць, розташована на Лонг-Айленді, штат Нью-Йорк. У цьому поперечному дослідженні вивчались дані послідовної серії дорослих стаціонарних пацієнтів з індексом маси тіла ≥30 кг/м 2, які проходили лікування у Вінтропі нефракціонованим гепарином від легеневої емболії або тромбозу глибоких вен між 1 січня 2004 року та 31 грудня 2006 року. Щоб бути включеним, пацієнт повинен отримувати безперервну нефракціоновану терапію гепарином, яка в підсумку призвела до активованого часткового часу тромбопластину (РТТ), що перевищує 60 с, що відповідає рівню фактора Ха> 0,3 одиниці в клінічній лабораторії лікарні.

Збір даних

Пацієнтів було визначено з огляду журналів реєстрації відділу радіології та ядерної медицини, де перелічені всі пацієнти, які пройшли перфузійне сканування легенів, комп’ютерну томографічну ангіограму легень або дуплексне ультразвукове дослідження. Були переглянуті лікарняні лікарняні всіх пацієнтів, які відповідають критеріям включення, та відповідні дані записані у стандартизованій формі. Ці дані включали вік пацієнта, стать, зріст, вагу, метод діагностики, дату та час первинного лікування гепарином, початковий болюс та швидкість інфузії, дату та час, коли ПТТ вперше перевищив 60 с, та остаточну швидкість інфузії, яка підтримувала ПТТ в межах 60-90 с. Дослідження було схвалено інституційною комісією з огляду лікарні.

Аналіз

Кількість годин до досягнення терапевтичної антикоагуляції визначали як інтервал між початком терапії гепарином та досягненням ПТТ> 60 с.

Болюс

Аналіз порівнював рекомендовану дозу (80 одиниць/кг маси тіла) 5 із фактично призначеними дозами. ("Маса тіла" в інших публікаціях іноді називають "фактичною масою тіла", щоб відрізнити її від "ідеальної маси тіла".) Непараметричний кореляційний аналіз використовувався для дослідження зв'язку між часом терапевтичної антикоагуляції та болюсною дозою (одиниці) та між часом та дозою, скоригованою на вагу (одиниці/кг).

Безперервна інфузія

Непараметричний кореляційний аналіз та простий лінійний регресійний аналіз використовувались для вивчення взаємозв'язку між масою тіла та (а) встановленою початковою швидкістю безперервної інфузії та (б) кінцевою швидкістю, яка досягла терапевтичного ефекту, та для порівняння кожної з них із рекомендованою початкова швидкість інфузії 18 одиниць/кг/год. Для побудови та узагальнення спостережуваних закономірностей призначення було побудовано 5 розсіяних графіків та гістограм. Непараметрична кореляція та лінійна регресія використовувались для вивчення зв'язку між часом та терапевтичним ефектом та початковою безперервною дозою інфузії (одиниць/год) та між часом та дозою, скоригованою на вагу (одиниці/кг/год).