Екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі при лікуванні нирково-тазових каменів у хворобливих станах
Екстракорпоральна літотрипсія ударної хвилі при лікуванні нирково-тазових каменів у хворих із ожирінням
В. А. Мезенцев
Кафедра урології Московського обласного науково-дослідного клінічного інституту, Москва, Росія
Ключові слова: високоенергетичні ударні хвилі; літотрипсія; конкременти нирок; ожиріння, хворобливе
ВСТУП
Поліпшення соціальних та економічних умов у більшості європейських країн за останні кілька десятиліть та прийняття більш малорухливого способу життя призвели до супутнього збільшення кількості людей із ожирінням (1). Поширеність кам’яної хвороби також зростає, і поєднання цих двох факторів означає, що більше пацієнтів із ожирінням та патологією ожиріння звертаються до урологів для лікування ниркових каменів (2).
Метою хірургічного лікування каменів у нирках є досягнення максимального очищення каменів при мінімальній захворюваності пацієнта. В даний час доступні різні варіанти, включаючи ESWL (3), черезшкірну нефролітотомію (PCNL) (2), ретроградну внутрішньониркову хірургію (RIRS) (4), а в рідкісних випадках - відкриту або лапароскопічну операцію на камені. ESWL революціонізував лікування нирково-кам'яної хвороби, і більшість "простих" ниркових каменів (близько 80 - 85%) можна задовільно лікувати за допомогою ESWL (5).
Однак на хірургічній арені у пацієнтів із патологічним ожирінням виникає кілька унікальних проблем: ці пацієнти можуть перевищувати межі ваги стандартних хірургічних столів і мати відстань від шкіри до органу, що перевищує фокусну відстань літотриптера або довжину стандартного ендоскопічного обладнання.
Метою дослідження було оцінити результати та економічну ефективність ESWL при лікуванні ниркових тазових каменів розміром від 6 до 20 мм у хворих із ожирінням.
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ
Ми розглянули клінічні записи всіх пацієнтів із патологічним ожирінням, які лікувались літотриптером третього покоління Siemens Lithostar Plus одним урологом Московського регіонального науково-дослідного клінічного інституту в період з 1995 по 2002 рік. За класифікацією Всесвітньої організації охорони здоров’я пацієнтів з масою тіла індекс (ІМТ) понад 40 кг/м2 були класифіковані як хворі ожирінням. За період дослідження ми виявили 37 випадків, віком від 18 до 72 років (середній вік 45 років). Двадцять чоловіків та 17 жінок. Вага пацієнта коливався від 123 до 179 кг (в середньому 143 кг).
Ниркова коліка була найчастішим симптомом у 24 пацієнтів (64,9%). 12 пацієнтів (32,4%) скаржились на неясні болі в животі. У 14 пацієнтів (37,8%) спостерігалася гематурія, а у 4 (10,8%) - легка температура. Аналіз сечі та посів сечі проводили у 36 пацієнтів (97,3%). 34 (91,9%) пацієнта зробили внутрішньовенну урографію (ВМС), а всі 37 - ультрасонографію.
Двом пацієнтам була зроблена операція на нирках за 4 та 7 років до ESWL. 3 пацієнти раніше лікувались PCNL, а ESWL використовували для лікування залишкових фрагментів. Всі ці 3 пацієнти мали нефростомію на момент ESWL.
Жоден з наших пацієнтів не мав двосторонніх каменів. Камені в малому тазу були виявлені у 15 пацієнтів, а у 22 пацієнтів були п'яткові камені, в тому числі у 11 з низько-п'ятковою. Розмір каменю становив від 6 до 20 мм (середнє значення 16 мм).
Супутні захворювання включали гіпертонію, хронічну обструктивну хворобу дихальних шляхів/астму, цукровий діабет та попередній тромбоз глибоких вен.
Критеріями ESWL були симптоматичні розміри каменів від 6 мм до 20 мм без ознак активної інфекції сечовивідних шляхів (ІМП). Потрібна хороша функція нирок.
Усі пацієнти пройшли ESWL із літотриптером третього покоління Siemens Lithostar Plus. Всім пацієнтам надавали лікування, перебуваючи в боковому положенні, за допомогою модуля, що перекривається. Стіл був опущений (вісь z) до своєї межі і був покритий захищеною пластиковою кришкою, щоб забезпечити надійність столу. Рівень енергії становив від 5 до 7 (середнє значення 6). Кількість ударних хвиль за один сеанс становила від 2800 до 3500 (в середньому 3300). Камені локалізували за допомогою УЗД. Проведено сімдесят вісім сеансів ESWL. Середня кількість процедур на одного пацієнта становила 2,1.
Мобільність перекриваючого модуля допомогла розташувати камінь у фокусній точці або на відстані 3 см від нього на розширеному шляху удару. У 24 (64,9%) пацієнтів ми використовували компресійний ремінь живота, щоб полегшити розташування каменю в межах розширеного шокового шляху. Використання ультразвукового модуля, що перекривається, залежить від оператора. У наших пацієнтів знадобилося від 3 до 15 хв, щоб знайти камені на розширеному шляху удару.
ESWL проводили без анальгетиків у 11 пацієнтів. П'ятнадцять потребували нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), а 11 мали НПЗП із фентанілом. Інтервал між сеансами лікування становив щонайменше 5 днів, щоб пройти фрагментований сміття до наступного сеансу.
Середні витрати на лікування літотрипсії ударної хвилі розраховувались як вартість обладнання та його обслуговування, розділене на кількість проведених сеансів лікування з моменту придбання обладнання. Сьогодні в Росії зарплата медичного персоналу та залучених інженерів та вартість медикаментів значно нижча, ніж у західних країнах, і навряд чи сприяє загальним витратам на лікування. Siemens Lithostar Plus був придбаний в 1990 році. За 12 років було проведено 8244 сеанси. Витрати на Siemens Lithostar Plus та його обслуговування становили 2 700 000 DM. Беручи до уваги вищезазначені цифри, середня вартість лікування сеансу літотрипсії ударної хвилі становила 327,5 DM або 218,3 USD.
Всім пацієнтам проводилось амбулаторне лікування, а 2 (5,4%) потребували госпіталізації з приводу болю після ЕШВЛ. Час лікування становив від 35 до 57 хв. (в середньому 45 хв).
Безпосереднє спостереження після ЕШЛ було проведено за допомогою ультрасонографії у всіх пацієнтів, а потім - простої черевної плівки для пацієнтів, у яких були радіопрозорі камені, з яких визначали розмір залишкових фрагментів. Лікування вважалося успішним через 3 місяці спостереження, якщо не було рентгенологічних ознак каменів як на УЗД, так і на звичайній плівці.
Пацієнтів розподіляли на 3 групи відповідно до положення каменю щодо вогнища ударної хвилі, а саме в межах 1 см, від 1 до 2 см та від 2 до 3 см. Усі 37 пацієнтів були доступні для спостереження протягом 3 місяців.
У таблиці-1 наведено результати ESWL при лікуванні тазових камінців відповідно до розташування каменю та положення каменю щодо вогнища ударної хвилі. У таблицях 2 та 3, відповідно, наведено підсумок результатів та вартості ЕСВЛ відповідно до положення каменю щодо фокусу ударних хвиль та розташування каменю в тазовій системі.
