Ендоскопічне лікування витоків стравоходу
Габі К. Б. Онг
1 відділення хірургії, лікарня Сент-Вінсент, штат Індіанаполіс, штат Індіана, США
Річард К. Фрімен
2 Відділ торакальної та серцево-судинної хірургії, лікарня Сент-Вінсент, штат Індіанаполіс, штат Індіана, США
Анотація
Вступ
Історично склалося так, що використання ендолюмінального езофагеального стента для лікування стенозу стравоходу, нориць та витоків не є новою концепцією для грудного хірурга. Перший успішний досвід описав Саймондс у 1887 р. Із використанням протезів із слонової кістки та срібла (1). У 1914 році Гізес був першим, хто поставив стравохідні «трубки» під пряму візуалізацію для паліативних закупорок стравоходу (2). Через десять років Саутар опублікував свої результати, використовуючи металеві трубки з гумовою лійкою (3). Згодом Кояс сконструював пластикову трубку з металевими кільцями однакового діаметру, яка краще переносилася пацієнтами зі злоякісною дисфагією (4).
В недавній час Муссо, Аткінсон і Фергюсон розробили пристрої для інтубації стравоходу (5,6). Целестин, модифікуючи французький дизайн Муссо і Барбіна, розробив поліетиленовий стент для неоперабельних злоякісних стриктур, який був успішним у підтримці прийому всередину (7). Однак труднощі з введенням, міграцією та екстракцією обмежили використання цих протезів.
З вдосконаленням техніки та технології в 1990-х роках стали доступними саморозширювальні металеві стравохідні стенти на основі методів, що використовувались для виготовлення ендоваскулярних стентів. Ці стенти - це ткана, в’язана або вирізана лазером металева сітка, призначена для дії саморозширювальних зусиль до фіксованого діаметра. Металевою частиною найчастіше є сталеві сплави, такі як елгілой або нітинол. Елгілой (кобальт, нікель та хром) стійкий до корозії та здатний створювати високі радіальні тиски, тоді як нітинол (нікель та титан) забезпечує більшу гнучкість при менших радіальних зусиллях (8,9).
Саморозширювальні металеві стенти пропонували безліч переваг, включаючи введення за допомогою гнучкої езофагоскопії, значно меншої дилатації стравоходу, меншої швидкості міграції та поліпшення паліації при злоякісних стриктурах стравоходу та злоякісних трахео-стравохідних норицях (10,11). Однак розміщення цих протезів продовжувало бути зарезервованим лише для пацієнта, якому потрібна паліативна терапія злоякісної пухлини через потенційне пошкодження стравоходу, пов'язане з екстракцією, включаючи повідомлення про непоправні, іноді небезпечні для життя свищі.
Для боротьби з цими ускладненнями були розроблені конструкції металевих стентів другого покоління, що включали покриття з силікону, поліуретану або інших полімерів (12). Пропонуючи перевагу зменшення кількості вростання та фіксації пухлини до стінки стравоходу, це пов'язано з вищими показниками міграції. Пізніше кінці цих покритих стентів були модифіковані, щоб частково покрити запас 1,5 см як на проксимальному, так і на дистальному кінцях, щоб оптимізувати придбання стінки стравоходу (13).
Подальший розвиток біоматеріалів стента стравоходу призвів до розробки оклюзійного пластикового протеза, покритого силіконом. Ця нова конструкція дозволила легко вводити, мінімальну вимогу до розширення стравоходу та здатність утворювати оклюзійне ущільнення в просвіті стравоходу (14). Відмінною перевагою цих неметалевих ендопротезів була можливість видалення або заміни навіть через тривалий проміжок часу без пошкодження стравоходу. Однак, подібно до покритих металевих стентів, була оцінена більша частота міграції (15).
Ці синергетичні події призвели до вирішального поворотного моменту в управлінні перфораціями стравоходу. Простота в маніпуляціях з високоякісними покритими оклюзійними стентами стравоходу змусила деяких дослідників імплантувати ці стенти окремим пацієнтам як тимчасовий захід для лікування внутрішньогрудних анастомотичних витоків після езофагогастростомії та гострих перфорацій. Сегалін та ін. та Рой-Чоудхурі та ін. були одними з перших, хто повідомив про успішне лікування перфорації стравоходу або витоку анастомозу за допомогою саморозширювального металевого стента, відповідно (16,17).
Кілька інших авторів повідомили про свій початковий досвід лікування гострих перфорацій або витоків анастомозів між 2000 і 2005 рр. Початкові показники успіху в цих серіях значно варіювали, як і частота міграції стентів, смертності та загоєння. Варіативність результатів не є несподіваною, враховуючи відсутність протоколів лікування у дослідників, еволюційний характер методики протягом цього періоду та різноманітність використовуваних стентів. Дренаж плеври та ентеральне харчування помітно відсутні як послідовна частина протоколу лікування.
У період між 2005 і 2011 роками повідомлялося про кілька серій, що містять щонайменше десять пацієнтів із гострою перфорацією, які отримували лікування стентами стравоходу. Джонсон та ін. [2005] та Fischer та його колеги [2006] повідомляють про 20 та 15 пацієнтів з перфорацією стравоходу відповідно, які отримували саморозширювальні металеві стенти. Джонсон повідомив про 95% -ву швидкість ущільнення перфорації, але лише про 77% -ву швидкість загоєння (18,19). Фішер та співавт. реалізували 100% швидкість ущільнення перфорації та остаточне загоєння. У семи пацієнтів цієї серії розвинулася емпієма, що вимагає подальшого втручання.
Використання стравохідних стентів у нашій практиці розпочалося у пацієнтів з високим ризиком, які раніше або не пройшли оперативний ремонт, або були непридатними кандидатами для трансторакального відновлення витоку стравоходу. Наш початковий досвід у 2007 році виявив, що стравохідні стенти є корисними для цих складних пацієнтів (20). У цій серії пластикові стенти з силіконовим покриттям були ендоскопічно встановлені двадцять одному пацієнтові, кожному з яких не вдалося принаймні одного оперативного відновлення хронічного витоку стравоходу. Результати були дуже обнадійливими; рівень успіху без подальшого втручання становив 95%. У цьому ранньому досвіді ми визнали важливість оптимізації стану харчування у цій когорті пацієнтів, оскільки чотирнадцять пацієнтів (67%) пройшли додаткові процедури для ентерального харчування.