Фармакологічні стратегії детоксикації
Анотація
Детоксикація відноситься до безпечного припинення прийому речовини, яка перебуває в залежності, і відрізняється від профілактики рецидивів. Зазвичай дезінтоксикація триває від кількох днів до кількох тижнів, залежно від речовини, яка зловживається, тяжкості залежності та підтримки, доступної користувачеві. Психосоціальна терапія поряд із фармакологічними методами лікування є важливими для поліпшення результату. Залежності, розглянуті в цьому огляді, це детоксикація від опіоїдів (метадоном, бупренорфіном, агоністами α2-адренорецепторів та допоміжними препаратами), алкоголем (з бензодіазепінами, антиглутаматергіками та γ-аміномасляною кислотою (ГАМК) -ергічними препаратами), стимуляторами та каннабісом ( без чітких рекомендованих фармакологічних методів лікування), бензодіазепіни (із зменшенням дози) та нікотин (із замісною терапією нікотином, антидепресантами та частковими агоністами). Докази обмежені відсутністю контрольованих випробувань, достатньо надійних для оглядових органів, і потрібні додаткові дослідження оптимальних доз та режимів лікування, як окремо, так і в поєднанні.
Вступ
Сприйняття - це проблема. Пацієнти, їхні сім'ї та персонал часто вважають, що детоксикація є ключовим питанням, тоді як насправді це невелика частина набагато довшого шляху до утримання. Цифра складається з двох частин, підзаголовки для кожної: (А) Фантазія: Як пацієнти (та персонал) сприймають прогрес у лікуванні наркоманії. (Б) Реальність: шлях до утримання
Вибір стратегії детоксикації може залежати від багатьох факторів, включаючи клінічне судження, особисті переваги та обставини користувача, спосіб життя та очікування, ступінь залежності та супутні проблеми зі здоров’ям. Клініцистам може знадобитися пристосувати фармакологічні методи лікування, наприклад, стосовно ризику передозування, якщо дезінтоксикаційне лікування можна перенаправити на ін’єкцію, або якщо існує ризик для дітей, які проживають разом із користувачем, якщо лікування можна взяти додому. Для отримання ефективних планів лікування користувачі повинні брати участь у виборі лікування, а також, з дозволу користувача, також сім'я або опікуни.
Детоксикація від опіоїдів
Більшість користувачів повідомляють про вживання опіоїдних препаратів (в першу чергу героїну), а тих, кого вважають залежним, зазвичай переносять на заміну опіоїдів, таких як метадон або бупренорфін, щоб забезпечити стабілізацію контрольованого препарату, дози та режиму [8]. Деякі користувачі стабілізуються на діаморфіні (героїні) шляхом ін’єкцій або інтраназальної доставки. Інші опіоїди також іноді використовують, особливо модифіковані форми вивільнення морфіну, дигідрокодеїну та трамадолу. Рекомендується розпочинати дезінтоксикацію з використанням того самого препарату, що використовується для підтримання [3].
Детоксикація визначається як процес, який завершується протягом 28 днів як стаціонар, або до 12 тижнів у громаді. Деякі клініцисти повідомляють про зменшення доз протягом місяців або років, хоча це не вважається детоксикацією як такою. Calsyn та співавт. [9] виявили невеликий успіх у цьому методі, але це може бути корисним кроком на шляху до офіційної процедури детоксикації, оскільки надає користувачам певної впевненості, що вони можуть вживати менші дози свого підтримуючого препарату. Користувачів, яким не вдалося здійснити спробу детоксикації, можна знову ввести до підтримуючої терапії.
Метадон
Бупренорфін
Сублінгвальна таблетка під назвою Suboxone, затверджена в Європейському Союзі в 2006 році, являє собою комбінацію бупренорфіну та налоксону у співвідношенні 4: 1 (наприклад, 8 мг: 2 мг). При прийманні сублінгвально налоксон має низьку біодоступність і тому не має антагоністичних ефектів опіоїдів. Однак, якщо таблетку подрібнити, вколоти або пронюхати, біодоступність стає високою, а препарат вступає в дію, що призводить до симптомів відміни, які для деяких можуть перешкоджати неправильному використанню [22].
Інші опіоїди для детоксикації
Оральний морфін з повільним вивільненням (SROM) не рекомендується застосовувати як дезінтоксикаційну терапію, оскільки дослідження цієї стратегії обмежені [3]. Однак Madlung-Kratzer et al. [23] показали, що він має подібну ефективність до метадону в подвійному сліпому паралельному груповому дослідженні, що звужується протягом 16 днів, висновок, також підтверджений нещодавнім систематичним оглядом [24]. Він може підходити для користувачів, які не хочуть або не можуть переносити метадон або бупренорфін.
Лево-α-ацетилметадол (LAAM) - це синтетичний опіоїд, подібний за структурою до метадону, і може використовуватися для детоксикації подібним чином до метадону із схожими результатами [25]. Однак він також має кардіотоксичну дію, як метадон, і особливо подовжений інтервал QT [26], і мало використовується. Як і SROM, його застосовували як лікування другої лінії для користувачів, які не реагували на метадон або бупренорфін. Як і бупренорфін, період його напіввиведення досить довгий, щоб забезпечити дозування два-три рази на тиждень, а не щодня [27].
Трамадол є знеболюючим засобом з інтенсивністю морфіну в одну десяту [28] та більш сприятливим профілем побічних ефектів у порівнянні з метадоном. Він має часткову спорідненість до μ-опіоїдного рецептора, а також є інгібітором зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну. Встановлено, що доза 600 мг на добу -1 є такою ж ефективною для обмеження симптомів відміни опіоїдів, як метадон 60 мг на добу -1, [29], і було відзначено мало клінічних відмінностей між використанням трамадолу та бупренорфіну в нещодавній ретроспективно підібраній когорті, контрольованій дослідження [30].
агоністи α2-адренорецепторів
Опіоїди пригнічують вивільнення норадреналіну, а детоксикація від опіоїдів може спричинити відскок норадреналіну. Агоністи α2-адренорецепторів, такі як лофексидин, можуть бути використані як допоміжна терапія, щоб допомогти обмежити цю «нордренергічну детоксикаційну« бурю ». Потрібне клінічне судження та ретельний моніторинг, щоб пікові ефекти агоністів α2-адренорецепторів збігалися з піковими ефектами відміни. Агоністи α2-адренорецепторів можна використовувати поряд з метадоном та бупренорфіном, але їх можна використовувати окремо для детоксикації, якщо підтримуюча терапія не потрібна, якщо користувач звернувся з проханням про детоксикацію протягом короткого періоду часу або якщо користувач має легку або невизначену залежність. Результати подібні до використання конічного метадону для детоксикації, хоча в цій групі детоксикація за допомогою агоніста α2-адренорецепторів не є такою ефективною, як детоксикація бупренорфіном [19]. Однак мета-аналіз Мідера [21] виявив, що показники завершення були подібними до бупренорфіну. Окерт та ін. [31], у дослідженні 223 користувачів, які детоксикуються від героїну, було виявлено, що агоністи α2-адренорецепторів з допоміжним речовиною трамадолом та стимулятором забезпечували кращі показники затримки в лікуванні, ніж детоксикація опіоїдами.
Лофексидин є неопіоїдним агоністом α2-адренорецепторів, ефективним для зменшення симптомів абстиненції [32], і прийом частини добової дози перед сном може бути ефективним при безсонні, пов’язаному з абстиненцією. Це ефективно для користувачів, де залежність невизначена, для молодих людей або для тих, хто має менший анамнез наркотиків. Його можна застосовувати протягом перших 7–10 днів детоксикації з початковою дозою 800 мкг на день -1 (зазвичай чотирма розділеними дозами через короткий період напіввиведення), що зростає до 2,4 мг на добу -1, а потім знову зменшується до нуль. Сам по собі він має кілька побічних ефектів, таких як сухість у роті та легка сонливість, що може призвести до седації при застосуванні з алкоголем або іншими депресантами центральної нервової системи. Були випадкові повідомлення про клінічно значущу гіпотензію та брадикардію [33] та симптоми відміни опіоїдів при зменшенні дози, які можуть бути обмежені зменшенням доз, але рекомендується щоденний моніторинг для оцінки симптомів відміни та вимірювання пульсу та артеріального тиску.