Гіперкальціурія Стаття

Гіперкальціурія

Вступ

Як правило, гіперкальціурія вважається найпоширенішим фактором метаболічного ризику, що визначається нефролітіазом кальцію. Це також сприяє остеопенії та остеопорозу. Його значення насамперед зумовлене цими двома клінічними структурами: нефролітіазом та резорбцією кісток. В середньому, утворювачі каменів з гіперкальцієвим кальцієм мають меншу мінеральну щільність кісток, ніж відповідні контролі, які не є ні камнеутворювачами, ні гіперкальціуричними. Навіть серед хворих на нирково-кам'яну хворобу пацієнти з гіперкальціурією матимуть середні показники щільності кальцію в кістках на 5–15% нижче, ніж їхні нормокальциуричні однолітки.

Визначення гіперкальціурії може дещо заплутати. Традиційно його визначають як щоденну екскрецію кальцію з сечею більше 275 мг у чоловіків та більше 250 мг у жінок. Це визначення ігнорує міркування щодо концентрації, віку, функції нирок та ваги, а також очевидне питання про те, чи є інша нормальна кількість екскрецій обґрунтованою виключно на підставі статі. [1]

Гіперкальціурію також можна визначити як щоденну екскрецію з сечею більше 4 мг кальцію/кг маси тіла. Це визначення є дещо кориснішим у дитячій віковій групі, якщо дитині старше двох років; але у дорослих він, як правило, дозволяє виводити кальцій із сечею у важчих та ожирілих осіб порівняно з легшими пацієнтами. Одним із рішень є використання цілодобової концентрації кальцію в сечі (менше 200 мг кальцію/літр сечі є нормальним явищем, але оптимальним є менше 125 мг кальцію на літр. [2]

Іншим клінічно корисним визначенням, особливо в педіатрії, є випадкове або точкове співвідношення кальцію/креатиніну в сечі (менше 0,2 мг мг кальцію/креатиніну є нормальним, тоді як менше 0,18 мг кальцію/креатиніну є оптимальним). Його перевага полягає в тому, що йому не обов’язково потрібен цілодобовий збір сечі при кожному відвідуванні лише для відстеження гіперкальціурії. [3]

Яке визначення використовувати, залежить від клінічної ситуації та наявності надійних даних про збір сечі протягом 24 годин. Для досягнення оптимальних результатів одним із підходів є розгляд усіх визначень та зосередження лікування на оптимізації найгірших з них. Цей підхід "оптимізації" зосереджується менше на тому, що є нормальним, а більше на тому, який оптимальний рівень буде для пацієнта, який утворює кальцієвий камінь. Цей тип оптимізації також може бути використаний для інших факторів сечового хімічного ризику, крім гіперкальціурії. [1]

У маленьких дітей та немовлят спостерігається вища екскреція кальцію з сечею та нижчий рівень креатиніну в сечі, тому пропоновані нормальні норми співвідношення кальцій/креатинін за віком відрізняються наступним чином: [1] [4]]

До шестимісячного віку: менше 0,8
Вік від шести до дванадцяти місяців: менше 0,6
24 місяці і старше: менше 0,2

Етіологія

Традиційний спосіб розгляду гіперкальціурії включає абсорбцію, яка збільшує всмоктування кальцію в кишечнику, нирковий витік кальцію, який є невід’ємною проблемою нирок, резорбтивний, як при гіперпаратиреозі, та гіперкальціурія, що витікає з фосфатів нирок. Не кожен пацієнт добре потрапить до однієї з цих категорій, і тепер на основі клінічної відповіді доступна більш проста класифікація, яка вимагає набагато менше тестування.

Інші причини гіперкальціурії включають молочно-лужний синдром (надмірний прийом кальцію всередину), саркоїдоз, надлишок глюкокортикоїдів, хвороба Педжета, паранеопластичний синдром, множинна мієлома, метастатичні пухлини з ураженням кісток, хвороба Аддісона та гіпервітаміноз D. Гіперкальціурія без будь-якої очевидної причини, що є більшість випадків називається ідіопатичною. [5]

Дослідження на тваринах показали, що у деяких суб'єктів спостерігається підвищена чутливість до вітаміну D. Це може бути пов'язано зі збільшенням кількості 1,25 рецепторів вітаміну D у цих осіб. Ці зміни не були достовірно визначені у людей; просто в дослідженнях на тваринах. [6]

Високе споживання солі (натрію) також пропонується як можливу причину гіперкальціурії. Збільшене натрієве навантаження призводить до більш високої екскреції натрію з сечею, що зменшує канальцеву реабсорбцію кальцію, що призводить до гіперкальціурії. Хоча велике споживання солі може бути фактором, що сприяє цьому, це рідко є єдиною причиною значної гіперкальціурії. [2]

Дієта з високим вмістом білків на тваринах призведе до кислотного навантаження, що спричиняє вивільнення кальцію з кістки та пригнічення реабсорбції кальцію в нирках через канальці, що призводить до гіперкальціурії. Знову ж це, здається, не є єдиними причинами значної гіперкальціурії. [7]

У дітей віком 2-12 років співвідношення кальцій/цитрат виявилось корисним клінічно. Запропоновано обмеження 0,25, що означає, що у тих, у кого співвідношення кальцію/цитрату> 0,25, частіше виникають камені. [1] [4]] [1]

Епідеміологія

Гіперкальціурія зустрічається у 5% - 10% дорослого населення і виявляється приблизно у третині всіх утворювачів кальцієвих каменів. Найближчі родичі пацієнтів з гіперкальціурією, як правило, мають підвищений рівень гіперкальціурії. До 40% родичів першого та другого ступеня гіперкальциуричних рецидивуючих каменів також матимуть гіперкальціурію. [8]

Щороку в США спостерігається понад 30 мільйонів хворих на камені в нирках та 1,2 мільйона нових випадків каменів у нирках, при цьому одна третина з них демонструє гіперкальціурію під час тестування.

Жінки після менопаузи, які страждають на остеопороз і не мають каменів у нирках, мають 20% шансів на гіперкальціурію.

У дітей зростає як частота, так і поширеність сечокам’яної хвороби, особливо протягом останніх 10–15 років. Гіперкальціурія та гіпоцитратурія - це найбільш часто зустрічаються метаболічні проблеми, виявлені у дитячих каменеутворювачів. Найпоширеніший склад каменів у дітей - це оксалат кальцію та фосфат кальцію, однак у педіатричній віковій групі немає очевидного зв'язку між нефролітіазом та ожирінням, тоді як такий зв’язок існує у дорослих утворювачів каменів. Також виявляється вища частота розвитку гіперкальціурії (та гіперурикозурії) у дітей зі значним міхурово-сечовідним рефлюксом порівняно з контролем. [1] [4]]

Патофізіологія

Абсорбційна гіперкальціурія - найпоширеніший тип надмірної екскреції кальцію з сечею. Він виявляється приблизно у 50% усіх пацієнтів, що утворюють кальцієвий камінь. Підвищена абсорбція кальцію в шлунково-кишковому тракті збільшує рівень кальцію в сироватці крові, одночасно знижуючи рівень вітаміну D та паратиреоїдного гормону в сироватці крові. Всмоктується лише близько 20% кальцію, який потрапляє всередину, як правило, це відбувається в дванадцятипалій кишці. Залежну від вітаміну D версію абсорбційної гіперкальціурії можна визначити за високим рівнем вітаміну D у сироватці крові. [1]

Витік фосфатів нирок Гіперкальціурія, мабуть, найцікавіша з патофізіологічної точки зору. Нирковий дефект викликає надмірне виведення з сечею фосфату, що призводить до гіпофосфатемії. Це викликає більш високу активацію вітаміну D в нирках, що збільшує всмоктування фосфатів у кишечнику, щоб виправити низький рівень фосфату в сироватці крові. На жаль, додатковий вітамін D також збільшує всмоктування кальцію в кишечнику. Надлишок засвоєного кальцію з часом виводиться з сечею, що призводить до гіперкальціурії. Цей тип гіперкальціурії залежить від вітаміну D і відносно не реагує на тіазиди. Діагноз ставиться за результатами виявлення низького або низького рівня нормального фосфату в сироватці крові, гіперкальціурії, високого рівня фосфату в сечі та високого рівня вітаміну D3 у сироватці крові з нормальним вмістом кальцію та ПТГ у сироватці крові. [1]