Гострий респіраторний дистрес-синдром та пневмонія Комплексний огляд клінічних даних

Торстен Т. Бауер, Сантьяго Евіг, Арне К. Родлофф, Екхард Е. Мюллер, Гострий респіраторний дистрес-синдром та пневмонія: всебічний огляд клінічних даних, Клінічні інфекційні хвороби, том 43, випуск 6, 15 вересня 2006 року, сторінки 748–756, https://doi.org/10.1086/506430

Анотація

Гострий респіраторний дистрес-синдром (ARDS) та пневмонія тісно корелюють у важкохворого. Якщо ОРДС часто ускладнюється внутрішньолікарняною пневмонією, легенева інфекція також є найпоширенішою єдиною причиною ГРДС. Поширеність пневмонії під час АРДС, схоже, особливо висока, але чи є люди з ГРЗ більш сприйнятливими до пневмонії чи просто мають більше факторів ризику, залишається невідомим через методологічні обмеження. Недавні дослідження показують, що фактори, що приймають, мають велике значення для розвитку ARDS. На сьогоднішній день сепсис, здається, є основним ланкою між пневмонією та ГРДС. Однак перспективні дані спостережень щодо цієї передбачуваної послідовності відсутні. Індивідуальну роль специфічних збудників для розвитку ГРДС важко оцінити, оскільки проспективні дослідження відсутні. Респіраторні віруси приділяли особливу увагу, але цей огляд свідчить про те, що зараження коронавірусом та вірусом пташиного грипу (H5N1) пов'язані з високою частотою ГРДС.

В даний час гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) діагностується за допомогою 4 критеріїв, і його етіологію можна диференціювати на пряме та непряме ураження легенів [1, 2]. Громадська пневмонія (CAP) чітко діагностується за клінічними та рентгенографічними критеріями, але діагностика асоційованої з ШВЛ пневмонії (VAP) створює значні труднощі, навіть коли збираються адекватні зразки нижніх дихальних шляхів (таблиця 1). Це особливо актуально, коли ГРНС та пневмонія мають диференціювати у клінічній практиці [3]. Патофізіологія легеневих інфільтратів при пневмонії чітко визначена, але механізми розвитку ГРДС досі не до кінця вивчені. Відмінною рисою ГРДС є підвищена проникність набряку, що трактується як накопичення багатої білками набрякової рідини в альвеолах і опосередковується запаленням різних механізмів [4].

Визначення гострого респіраторного дистрес-синдрому (ARDS) та гострого пошкодження легенів (ALI) відповідно до Американсько-Європейської консенсусної конференції та критеріїв Йохансона.

Для діагностики ГРДС та пневмонії потрібні рентгенологічні інфільтрати; важка пневмонія часто має гострий початок і виявляє двосторонні інфільтрати при рентгенографії грудної клітки та важку гостру дихальну недостатність, не обумовлену серцевою недостатністю. Таким чином, практично неможливо відрізнити гостру важку двосторонню пневмонію від ГРНС лише за клінічними ознаками. Відповідно, у нещодавньому дослідженні асоціації ГРДС з пневмонією шляхом порівняння клінічних діагнозів на основі Американсько-Європейських критеріїв консенсусної конференції [1] та гістопатологічних доказів дифузного пошкодження альвеол [5, 3], пневмонія була найбільш частою імітацією АРДС. Серед 43 пацієнтів, які відповідали критеріям ARDS, але у них не було дифузного пошкодження альвеол, пневмонія була найбільш поширеною (32 [74%] з 43 пацієнтів) [3]. Пневмонія також є найбільш частим захворюванням легенів, що призводить до ARDS. У серії із 153 пацієнтів Sloane та співавт. [6] повідомив, що пневмонія є основною етіологією у 31% усіх пацієнтів, у яких розвинулася ГРДС, і практично всім пацієнтам з ГРДС потрібна механічна вентиляція легень, головний фактор ризику розвитку ВАП [7–9].

Тому цей огляд зосереджений на наступних темах: (1) пневмонія як причина прямого пошкодження легенів у імунокомпетентного господаря, (2) внутрішньолікарняна пневмонія як ускладнення ГРДС та (3) вплив різних інфекційних етіологій на індукція ГРДС. Цей огляд виключить терапевтичні проблеми, що стосуються або пневмонії, або ГРНС, оскільки опублікована інформація, пов’язана з цими проблемами, нещодавно оновлена [10, 11]. Ми розглянули міжнародні звіти, виявлені за результатами пошуку PubMed з відповідними ключовими словами. Ми також шукали цитовані посилання у отриманих статтях, переглядали статті, які ми збирали протягом багатьох років, і використовували знання нових даних, представлених на міжнародних наукових зустрічах. Ми віддавали пріоритет клінічно важливим статтям, а не звітам про рандомізовані контрольовані дослідження, а для цього систематичного огляду використовували звіти про випадки, звіти про серії випадків та ретроспективні дослідження.

Ардс, що ускладнює перебіг пневмонії

Послідовність від бактеріальної пневмонії до ARDS можна більш точно дотримуватись у осіб з CAP [11]. Естенсоро та ін. [12] спостерігав 3050 пацієнтів, які потрапили до відділень інтенсивної терапії протягом 15-місячного періоду дослідження; 1193 пацієнти (39%) пройшли штучну вентиляцію легенів, а 235 відповідали критеріям ARDS (7,7% від загальної кількості пацієнтів та 19,7% пацієнтів, що провітрюються). Переважною етіологією ГРДС був сепсис (44%), а пневмонія була найчастішою одиницею (65 випадків). Автори не проводили розмежування між САП та внутрішньолікарняною пневмонією, а також не проводили спостереження за пацієнтами із пневмонією, у яких не розвинулася ГРДС, для виявлення факторів ризику. Дані цієї групи були порівнянні з даними попередніх досліджень, в яких використовувались подібні критерії ARDS [13–16], причому пневмонія залишалася найчастішою єдиною причиною сепсису. Однак для того, щоб зробити суттєві висновки, нам потрібні більш масштабні, перспективні когортні дослідження, які б спостерігали за пацієнтами із САР для прогресування АРДС.

Для подальшого виявлення причин, чому важкий CAP переростає в ARDS, важливо спочатку виявити, чому важкий CAP переростає в сепсис. У проспективному когортному дослідженні [17] було включено 280 пацієнтів із САР та виявлено 31 суб’єкт (11%), який відповідав критеріям септичного шоку. У багатовимірному аналізі, що враховує вік; стать; наявність хронічних легеневих, серцевих, ниркових, печінкових або неврологічних захворювань; вживання алкоголю; попередній вплив антибіотиків; відкладена антибіотикотерапія; та генотипу TNF-α, єдиними факторами, які залишались важливими предикторами септичного шоку, були LTα + 250 генотип та збільшення віку. Схема дослідження була повторена з акцентом на можливу роль молекули внутрішньоклітинної адгезії типу 1, але не вдалося отримати значної асоціації між CAP та сепсисом [18]. Десять (4%) із 289 пацієнтів у когорті мали ГРДС, але не було зазначено, чи передував ГРДС сепсис чи септичний шок. Однак ці дані не стосуються безпосередньо питання, чи є сепсис необхідним зв'язком між ГРДС та пневмонією. Таким чином, фактори ризику як розвитку важкого сепсису, так і ГРДС в процесі ПЗП залишаються невизначеними.