Харчова підтримка з використанням ентеральних та парентеральних методів

МЕТА

• Визначити підхід до оптимальної харчової підтримки у важкохворого або пораненого пацієнта.
• Встановити значущі цілі щодо впровадження ентерального харчування.
• Надати розуміння різних препаратів для ентерального харчування та їх використання.
• Встановити показання до загального парентерального харчування.

• Ентеральне харчування (EN): Використання шлунку, дванадцятипалої кишки або тонкої кишки для забезпечення цілей харчування для оптимізації загоєння та нормальної фізіологічної функції.
• Загальне парентеральне харчування (TPN): Складений харчовий субстрат, що вводиться внутрішньовенно для оптимізації загоєння та нормальної фізіологічної функції.

1. Проконсультуйтеся з медичною дієтологічною терапією у всіх пацієнтів реанімації для отримання оцінки харчування та спільних рекомендацій щодо підтримки харчування.
2. Розгляньте можливість телеконсультації щодо наступного рівня допомоги, якщо послуги з медичної дієтології не доступні на місцевому рівні.
3. Ентеральне харчування повинно бути першим вибором із загального парентерального харчування для пацієнтів, які не можуть споживати їжу самостійно. Ентеральне харчування підтримує цілісність слизової оболонки кишечника та імунокомпетентність.
4. У порівнянні з парентеральним харчуванням ЕН у відповідним чином відібраних пацієнтів асоціюється із зменшенням інфекційних ускладнень, зменшенням тривалості перебування в лікарні та значним скороченням тривалості перебування в реанімації.
5. Важливо зазначити, що максимальна користь від ентерального харчування досягається тоді, коли його починають рано (протягом 48 годин після прийому), і що користь, здається, не залежить від дози, тому навіть годування з низьким рівнем (цівка) може покращитися результати. 1,2

Показання до ентерального харчування

1. Будь-який пацієнт із травматологічної служби, який, як очікується, не зможе самостійно приймати пероральний прийом більше 5-7 днів.
2. Будь-який пацієнт, який приймає всередину з добавками, які є недостатніми для задоволення поточних потреб у харчуванні (тобто, 3 дні).
3. Будь-який пацієнт із наявним недоїданням (> 15% мимовільної втрати ваги або альбуміну до травми 1-4

Абсолютні протипоказання для ентерального харчування

• Високий ризик неоклюзійного некрозу кишечника

1. Активний шок або триваюча реанімація
2. Постійний середній артеріальний тиск (ПДК) 60 мм рт. Ст

• Генералізований перитоніт
• Непрохідність кишечника
• Хірургічне розрив кишечника
• Паралітичний кишечник
• Нездатна блювота/діарея, рефрактерна до медичного лікування
• Відома або підозра на мезентеріальну ішемію
• Основні шлунково-кишкові кровотечі
• Високий вихід неконтрольованого свища 1-3

Відносні протипоказання для ентерального харчування

• Температура тіла 25мм рт.ст. 1-3

Показання до парентерального харчування

До 7-го дня після травми неможливо задовольнити потреби в калоріях> 50%

Будь-яке із перерахованих вище протипоказань для ентерального харчування, яке зберігається і пацієнт не має жодної дієтичної підтримки протягом 3 днів, або пацієнт не очікує початку ентерального харчування більше 3-5 днів.

Масивна резекція тонкої кишки, рефрактерна до ентеральних кормів.

Високий вихід свища після відмови елементарної дієти.

Будь-який пацієнт із наявним недоїданням (> 15% мимовільної втрати ваги або альбуміну до травми 1-4

Ентеральний доступ буде встановлений в ідеалі протягом 24 годин з моменту надходження до медичного закладу Role 3 або вище (MTF). 1-3,5,6

Якщо пацієнта доставлять в операційну протягом 24-48 годин після прибуття на процедуру лапаротомії, слід встановити назоеююнальну зонд для годування (NJFT), поки пацієнт перебуває в операційній (АБО). Хоча в цивільних умовах у інтубірованих пацієнтів немає різниці в результатах при порівнянні ЕН через носо-тонку кишку та шлунковий шлях, однак рекомендується ентеральний доступ дистально до шлунку, особливо тим пацієнтам, яким загрожує аспірація. Через перервний характер шлункового годування та необхідність частого проведення аеромедичної евакуації пацієнта та/або процедур у бойових умовах, підкреслюється, що це НЕ найкращий початковий спосіб годування цих пацієнтів. Однак якщо це не є практичним, у багатьох пацієнтів прийнятним є введення шлункового ЕН. 1,3

Якщо пацієнт не є кандидатом на оперативне розміщення, використовуйте будь-які доступні засоби для розміщення зонду для годування. (наприклад, ендоскопічна, флюороскопічна тощо).

Якщо не вдається розмістити NJFT, розгляньте можливість використання оро-шлункової (OG) або назо-шлункової (NG) трубки з наміром припинити ентеральне харчування за 6 годин до передачі.

Якщо очікується тривале ентеральне годування (> 4 тижні), то слід розглянути питання про розміщення хірургічної трубки для годування. Перед остаточним закриттям будь-якого пацієнта з відкритим животом слід розглянути питання про гастростомію, єгуностомію або комбіновану гастроеюностомію, і ризик проти переваг кожного варіанту разом із існуючою анатомією шлунково-кишкового тракту визначатиме вибір хірургічного харчування. 1-6

Потреба у харчовій енергії/білках заснована на поточному харчовому стані пацієнта та тяжкості/типі перенесеної травми. Попередні практики перегодовування важкохворих або постраждалих пацієнтів шляхом множення розрахованої калорійної цілі на якийсь “фактор стресу” або збільшення споживання калорій вище цілей, розрахованих відповідно до наведених нижче вказівок, НЕ повинні застосовуватися до пацієнта реанімації. Це пов'язано з відсутністю корисних речовин для харчування, але значним збільшенням ризику несприятливих явищ та ускладнень, пов'язаних з перегодовуванням. 1, 2 У таблиці 1 наведено деякі основні рекомендації, а в таблиці 2 - рекомендації щодо вітамінних та мінеральних добавок. 1-3

Будьте обережні при оцінюванні постраждалих активних верств населення. Багато молодих, здорових і дуже мускулистих. Якщо вони мають м’язову масу з ІМТ> 30, слід скористатися оціненою фактичною вагою до травми. Ті, у кого ІМТ> 30 через ожиріння, повинні використовувати IBW, коли зазначено, як зазначено вище. Виберіть будь-яку з наведених вище формул, яка вам подобається, оскільки всі вони на 70–80% точні порівняно з дослідженням метаболічного кошика, яке не буде доступне, поки пацієнт не досягне США, і його слід використовувати якомога швидше для отримання золотого стандарту на калорійність та вимоги до макроелементів.

• Високобілкова, об’ємна концентрована формула (наприклад, IMPACT® або еквівалент). Формула з клітковиною протипоказана пацієнтам, які мають ризик розвитку ішемії кишечника або гемодинамічно нестабільні. 1-3

Протоколи годування на основі обсягу та зверху вниз

Серед багатьох викликів доставці «цільової» дози ентеральних калорій є припинення годування зондом для процедур, «непереносимість пацієнтом», зсув трубки, діарея, переноси, візуалізація або інші загальні події реанімації. Поліпшення постачання загальних калорійних цілей постійно демонструється за допомогою протоколізованого підходу, який спрямований на мінімізацію перебоїв та надання повноважень доглядальнику біля ліжка (медсестра відділення інтенсивної терапії) робити коригування, щоб забезпечити досягнення калорійних цілей. Протокол "на основі обсягу" націлений на щоденний обсяг ентерального годування, а не на погодинну швидкість, і дозволяє регулювати швидкість інфузії або додаткові болюси, щоб компенсувати обсяг, втрачений при утриманні або перериванні ентерального харчування. 1 При започаткуванні та просуванні ентерального харчування рекомендується наступне:

---