Ілеоцекальне потовщення Клінічний підхід до поширеної проблеми - Агарвала - 2019 - JGH Open - Wiley

Кафедра гастроентерології Інституту післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра внутрішньої медицини, Інститут післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра гастроентерології Інституту післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра гастроентерології Інституту медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра гастроентерології Інституту післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Листування

Доктор Вішал Шарма, кафедра гастроентерології, Інститут післядипломної медичної освіти та досліджень, сектор 12, Чандігарх 160012, Індія. Електронна адреса: [email protected]

Кафедра гастроентерології Інституту післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра внутрішньої медицини, Інститут післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра гастроентерології Інституту післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра гастроентерології Інституту медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Кафедра гастроентерології Інституту післядипломної медичної освіти та досліджень, Чандігарх, Індія

Листування

Анотація

Вступ

Ілеоцекальне потовщення (ІКТ) є поширеною рентгенологічною знахідкою, яку все частіше розпізнають через розширений доступ до зображень. 1 Етіологія ІКТ різноманітна, і досягнення остаточного діагнозу може бути складним завданням навіть для проникливого клініциста. Більше того, двома важливими відмінностями ІКТ є туберкульоз кишечника (ІТБ) та хвороба Крона (КР), і диференціація між ними сама по собі є вічною загадкою. 2 Систематичний підхід з інтеграцією клінічних, біохімічних, рентгенологічних, ендоскопічних, гістологічних та допоміжних тестів є ключовим для досягнення діагнозу. У цій статті ми розглядаємо причини ІКТ та представляємо клінічний підхід до управління ними.

Ілеоцекальна область - патофізіологічне значення

Ілеоцекальна (IC) область включає сліпу кишку, апендикс, ілеоцекальний клапан і кінцеву клубову кишку. 3 Ці структури тісно розташовані один біля одного, і як такі, вони можуть суміжно брати участь у процесі захворювання, створюючи тим самим діагностичну дилему. Ілеоцекальна область може бути задіяна захворюваннями, локалізованими в цьому сегменті кишечника, захворюваннями шлунково-кишкової системи загалом або системними захворюваннями. Ілеоцекальна зона - це область фізіологічного застою, збільшеної абсорбційної площі, зниженої функції травлення, а також великої кількості лімфоїдної тканини та М-клітин, і як така, це найпоширеніша область шлунково-кишкового тракту, залучена в патологічний процес. 4, 5

Визначення ІКТ

ІКТ, як правило, вимірюється на комп’ютерному томографічному (КТ) скануванні (рис. 1а – г). Товщина стінки при КТ змінюється залежно від розтягнення просвіту. Нормальна товщина адекватно розтягнутої стінки тонкої кишки зазвичай становить 1–2 мм. 6 У частково зруйнованій кишці товщина може становити 2-3 мм. Однак деякі автори використовували товщину 2–3 мм як верхню межу норми. 7, 8 Що стосується товщини стінки товстої кишки, вона може коливатися від 1 до 2 мм, коли просвіт адекватно розтягнутий, і до 5 мм, коли просвіт зруйнований. 9 Таким чином, загальноприйнятою є думка, що товщина більше 3 мм у нормально розтягнутій тонкій кишці зазвичай вважається ненормальною. 6-9 Однак слід мати на увазі, що клінічну значимість концентрично, рівномірно, симетрично потовщеної та однорідно зміцнюючої стінки кишечника слід тлумачити з обережністю.

Причини ІКТ

Ілеоцекальна зона може бути задіяна під різними станами, включаючи доброякісні або злоякісні пухлини, інфекції, запальні стани, ішемію та ін. Однак ІКТ також можуть бути помилковими знахідками без будь-якої основної причини. У різних дослідженнях потовщення стінок кишечника нормальна ілеоколоноскопія була виявлена у 18–33% випадків. 1, 10-12 Таким чином, не всі випадки ІКТ мають патологічну причину. Більше того, у деяких пацієнтів може бути неспецифічний ілеїт. Такі пацієнти мають виразку або вузлуватість при ілеоколоноскопії, але за відсутності значущих симптомів їх можна спостерігати без певного лікування. 13

Часто повідомляється, що туберкульоз (ТБ) є найпоширенішою причиною ІКТ у тропічних країнах. 1 CD - ще одна важлива причина ІКТ. Хоча вважається, що CD частіше зустрічається в Північній Америці та Європі, частота його поширення в країнах Азії зростає. 14, 15 Ілеоцекальна зона є найпоширенішим місцем участі як ІТБ, так і КР. 14, 16-18 У пацієнтів з ослабленим імунітетом та після трансплантації, крім туберкульозу, слід враховувати інші етіології, такі як цитомегаловірус (ЦМВ), кишкові бактеріальні інфекції, грибкові інфекції (мукормікоз, аспергільоз, гістоплазмоз тощо), ішемічний некроз сліпої кишки та лімфому. 19 Злоякісні захворювання в ілеоцекальній ділянці є важливою причиною ІКТ, особливо у людей похилого віку. 20, 21

У дослідженні симптоматичних ІКТ з півночі Індії було встановлено, що ІТБ (присутній у 48% випадків) є найпоширенішою причиною. CD був виявлений у 20% випадків, а аденокарцинома - у 2%. Ілеоколоноскопія була нормальною у 18% випадків, тоді як у 4% випадків як колоноскопія, так і гістологія були нормальними. У 26% випадків гістопатологія показала неспецифічні зміни, і пацієнти проходили безсимптомно під час спостереження без будь-якого лікування. 1 Різні причини ІКТ наведені в таблиці 1. 1, 19-41

ЦМВ, цитомегаловірус; GIST, шлунково-кишкові стромальні пухлини; IC, ілеоцекальний.

Клінічна оцінка

Клінічна кореляція часто потрібна для досягнення остаточного діагнозу, оскільки результати візуалізації часто неспецифічні, а гістологія може залишатися непридатною. Найпоширенішим клінічним проявом є біль у животі в правому нижньому квадранті. 1 Історія виникнення та тривалості симптомів та наявності супутніх ознак, таких як діарея, анорексія, втрата ваги, лихоманка, стан із ослабленим імунітетом, історія контактів з ТБ тощо допомагає звузити диференціальний діагноз.

У пацієнта з ІКТ із будь-якою комбінацією симптомів, таких як біль у животі, діарея, гематохезія, лихоманка, втрата ваги та кишкова непрохідність, ІТБ та КР залишаються найважливішим діагностичним фактором. 2 Наявність ураження легенів, асцит, шишка живота, лихоманка та нічне потовиділення частіше зустрічаються при ІТБ, тоді як діарея, гематохезія, перианальні захворювання та позакишкові прояви частіше зустрічаються при КД. 2 Історія контакту з хворим на туберкульоз або супутньою легеневою точкою ІТБ щодо туберкульозу. Тривалість симптомів при презентації також більша на CD порівняно з ITB. 18

Презентація з правою нижньою квадрантною масою з анорексією, втратою ваги та симптомами анемії у пацієнта літнього віку повинна вимагати розгляду злоякісної пухлини. Аденокарцинома є найпоширенішим злоякісним захворюванням, що призводить до сузір’я цих симптомів. Кишкова непрохідність частіше зустрічається при лівосторонньому раку товстої кишки, але карцинома сліпої кишки може виступати провідним моментом для інвагінації кишечника. 20, 31 Довга історія запальних захворювань кишечника та сімейна історія карциноми товстої кишки також є вказівками на основний рак товстої кишки. 42 Кишка і сліпа кишка є найпоширенішими місцями ураження первинної шлунково-кишкової лімфоми, що становить 18–26% випадків. 43, 44 Найчастіше вони страждають від болю в животі та маси живота. Інші симптоми включають блювоту, анорексію та шлунково-кишкові кровотечі. 44-46