Як лікувати задишку - JEMS

серцевої недостатності

Ця стаття про клінічний огляд представлена ​​спільно з Департаментом освіти екстреної медицини Південно-західного медичного центру Техаського університету, Даллас.

Мета навчання
>> Визначте найпоширеніші причини респіраторного дистрессу, що спостерігаються на догоспітальному етапі.
>> Визначте варіанти лікування та цілі догоспітального лікування задишки.
>> Обговоріть переваги CPAP від ​​дихальних розладів.

Ключові терміниАнтихолінергічні: Будь-який препарат, який блокує дію парасимпатичної нервової системи, викликаючи розслаблення бронхіол.
Аортокоронарний шунтування: Хірургічна процедура, при якій донорська судина (зазвичай підшкірна вена на нозі) прищеплюється до коронарної артерії до і після закупорки, відновлюючи таким чином кровообіг.
Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP): Метод неінвазивної вентиляції, що забезпечує постійний рівень повітря під тиском.
Сечогінний засіб: Будь-який препарат, що збільшує швидкість утворення сечі.
Загострення: Погіршення або збільшення тяжкості захворювання.
Флоридна дихальна недостатність: Повністю розвинений або повний клінічний прояв дихальної недостатності.
Симпатична реакція: Відповідь симпатичної нервової системи або "бій чи втеча" ? відповідь, що спричиняє почастішання серцебиття, бронходилітацію та підвищення артеріального тиску.

Отримано дзвінок 9-1-1 для 68-річного чоловіка з проблемами дихання. Після прибуття екіпаж виявляє пацієнта розгубленим, але здатним говорити короткими фразами. Початковими життєвими показниками є: АТ 148/89, пульс 110, синусовий ритм, частота дихання 28 та важка робота, насиченість O2 84% на повітрі та глюкоза пальцем 145.

Оксигенація та робота дихання у пацієнта помітно покращуються завдяки 100% O2 завдяки масці для обличчя, яка не вдихає повітря. Фізичне обстеження є чудовим для посиленої роботи дихання з носовими шляхами, виявленими двобічно в основах легенів (гірше зліва). Хрипів немає.

Серед медичних проблем пацієнта - ішемічна хвороба серця, аортокоронарний шунтування, застійна серцева недостатність (ХСН), діабет, хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) та ожиріння. Його дружина заявляє, що протягом останніх 24 годин він відчував посилене дихання, супроводжуючись легким кашлем і розгубленістю. Він повідомляє екіпажу, що не страждав від температури та болю в грудях, і він не впевнений, чи приймав усі ліки за останні кілька днів. ЕКГ на 12 відведень показує нормальний синусовий ритм без підняття сегмента ST або інверсій зубців Т. Пацієнта доставляють до найближчої лікарні для подальшої оцінки та лікування.

Скарги на респіраторний дистрес, включаючи задишку, становлять приблизно 13% усіх дзвінків до ЕМС. (1) Численні захворювання, що спостерігаються із задишкою, включаючи пневмонію, декомпенсовану серцеву недостатність, ХОЗЛ загострення, пневмоторакс, емболія легеневої артерії, тампонада серця, анафілаксія та астма.

Для оптимального відкликання найпростіше згрупувати безліч причин задишки за п’ятьма основними категоріями: порушення серцевої діяльності, легеневої системи, центральної нервової системи (ЦНС), нервово-м’язові розлади та такі, що є вторинними щодо порушень крові.

На жаль, у багатьох пацієнтів є кілька супутніх медичних проблем, що ускладнює правильне діагностування причини респіраторних розладів, якщо не неможливо, без рентгенівських знімків та лабораторних досліджень. Як показано в даному випадку, точна причина респіраторного дистрессу у пацієнта може бути не очевидною навіть після ретельного анамнезу та фізичного обстеження. Часто більше одного процесу захворювання сприяє появі симптомів у пацієнта. Наприклад, загострення ХОЗЛ може бути наслідком пневмонії, що спричиняє гіпоксію, яка потім рефлекторно збільшує частоту серцевих скорочень, таким чином збільшується попит серця, що може призвести до декомпенсації серцевої недостатності.

Навіть у більш контрольованій обстановці відділення невідкладної допомоги (ЕД) лікарі, які мають доступ до лабораторних тестів та діагностичної візуалізації, можуть зазнати труднощів із встановленням точної причини проблем з диханням пацієнта. Отже, перед постачальниками EMS стоїть складне завдання - швидко визначити найбільш вірогідну причину респіраторного компромісу та застосувати відповідні методи лікування, уникаючи, можливо, шкідливих методів лікування - все без переваг багатьох діагностичних досліджень, доступних у ED.

Три найпоширеніші причини респіраторного дистрессу, що спостерігаються на догоспітальному етапі, - це ХОЗЛ, пневмонія та серцева недостатність. Діагностика цих розладів за допомогою EMS базується насамперед на анамнезі пацієнта та результатах фізичного обстеження. На жаль, у цих процесах захворювання значне збіг ознак та симптомів. Всі вони можуть мати задишку, кашель, гіпоксію та ненормальні звуки дихання, включаючи хрипи, ринхи та хрипи.

Пневмонія
Пневмонія - це поширене респіраторне захворювання, яке часто спостерігається у людей похилого віку та хворих із хронічними медичними проблемами, що викликають імунодепресію (ВІЛ, аутоімунні захворювання, рак та хіміотерапія). Але це також спостерігається у дітей та молодих людей. Щороку в США реєструється 2–4 мільйони випадків позалікарняної пневмонії, і це сьома причина смерті в цій країні (2).

У хворих на пневмонію, як правило, спостерігається продуктивний кашель, лихоманка та ненормальні звуки дихання в ураженій області легенів. Більш важкі випадки також матимуть гіпоксію та тахіпное.

Плутанина, знижений функціональний статус або біль у животі або спині можуть бути симптомами у літніх людей або пацієнтів із ослабленим імунітетом. На жаль, немає жодної фізичної знахідки, яка була б достатньо надійною для точного діагностування пневмонії, але це слід вважати ймовірним діагнозом у пацієнта, який скаржиться на задишку, лихоманку, озноб та новий продуктивний кашель з густим виділенням мокротиння.

Серцева недостатність
Серцева недостатність - це нездатність серця перекачувати достатню кількість крові для адекватної перфузії організму для задоволення метаболічних потреб. Серцева недостатність стає все більш поширеною з віком у людей, і, як правило, це результат років гіпертонії, попереднього інфаркту міокарда (ІМ), хвороби клапанів або тривалої обструктивної хвороби легенів. Це часто пов’язано з фібриляцією передсердь.

Приблизно п’ять мільйонів людей у ​​США мають діагноз серцева недостатність, щороку діагностується більше ніж на півмільйона. П'ятирічна смертність після діагностики серцевої недостатності становить майже 50%. (3)

Загальними елементами в анамнезі пацієнта з серцевою недостатністю є попередні епізоди серцевої недостатності, набряки нижніх кінцівок, збільшення ваги, наростаюча задишка при фізичному навантаженні, сон, піднятий на кілька подушок (ортопное), і нічне неспання з задишкою.

Ліки пацієнта часто включають фуросемід (Lasix) або інший сечогінний засіб і дигоксин, і Кумадін, якщо серцева недостатність пов’язана з фібриляцією передсердь. У більшості пацієнтів із серцевою недостатністю симптоми погіршуються від днів до тижнів. Однак гостра серцева недостатність зі спалахом набряку легенів і швидким прогресуванням до флоридної дихальної недостатності може виникнути при гострому інфаркті міокарда (ГІМ), легеневій емболії або таких серцевих дисритміях, як фібриляція передсердь із швидкою шлуночковою реакцією.

ХОЗЛ
ХОЗЛ - це хронічне захворювання обструкції та запалення дихальних шляхів, яке зазвичай спричинене впливом легеневої тканини на сигаретний дим або інший інгаляційний токсин. Загострення ХОЗЛ сприяє 20% госпіталізацій у людей старше 65 років. Пацієнт із загостренням ХОЗЛ зазвичай скаржиться на погіршення задишки та посилене виділення кашлю та мокроти протягом останніх кількох днів.