JCI - Нові методи лікування харчової алергії

Корінн А. Кіт 1 та Роберт А. Вуд 2

1 відділ дитячої алергії та імунології та 2 відділ алергії та імунології, кафедра педіатрії, Медичний факультет університету Джона Гопкінса, Балтимор, штат Меріленд, США.

Адресна кореспонденція: Корінн А. Кіт, лікарня Джона Гопкінса, CMSC 1102, вул. 600 Вулф, 600, Балтимор, штат Меріленд, 21202, США. Телефон: 410.955.5883; Факс: 410.955.0229; Електронна пошта: [email protected].

Опубліковано 1 травня 2014 р. - Докладніше

Харчова алергія є загальним станом, при якому в даний час не існує затверджених методів лікування, крім уникнення алергенної їжі та лікування випадкових реакцій. Існує кілька можливих методів лікування, які активно розслідуються в дослідженнях на тваринах та людях, але поки не ясно, яким може бути найкращий підхід. Тут ми розглядаємо підходи, які зараз перебувають у клінічних випробуваннях, включаючи пероральну, сублінгвальну та епікутанну імунотерапію, імунотерапію в поєднанні з анти-IgE та китайську фітотерапію, а також підходи, що знаходяться в доклінічному або ранньому клінічному дослідженні, включаючи імунотерапію модифікованими білками, ад'юванти, ДНК-вакцини та введення гельмінтів. Ми обговорюємо важливість повного вивчення ризиків та переваг будь-якого лікування до того, як воно буде застосовано до загальної клінічної практики, та необхідність ясності щодо цілей лікування.

Харчова алергія визначається як імунологічно опосередкована реакція, яка виникає неодноразово при впливі на їжу (1). До 12% дітей повідомляють про алергію на один або кілька продуктів харчування, що робить це одним із найпоширеніших хронічних захворювань дитячого віку (1). Хоча харчова алергія охоплює як IgE-опосередковану хворобу, яка зазвичай характеризується гострими симптомами, такими як кропив'янка або респіраторний дистрес, так і не-IgE-опосередковані захворювання, такі як молочно-білковий проктоколіт та еозинофільні захворювання шлунково-кишкового тракту, цей огляд зосереджений на IgE-опосередкованій алергії.

В даний час не існує затверджених методів лікування харчової алергії, крім виключення алергенної їжі та лікування випадкових реакцій. Хоча більша частина дитячої алергії на харчові продукти переростає, значна частина алергії навіть на молоко та яйця зберігається і в зрілому віці, а деякі харчові алергії, такі як арахіс, горіхи та молюски, як правило, постійні (1). Повідомляється, що швидкість реакції через випадковий вплив коливається в широких межах - від 5% на рік до 58% на п’ять років для арахісу (2, 3) та до 80% на рік для молока (4). Хоча смертність від харчової анафілаксії є рідкісною, за оцінками, приблизно 1,8 на мільйон людино-років серед суб'єктів, які страждають харчовою алергією (5), страх перед випадковими реакціями та соціальні наслідки дієт, які уникають їжі, сприяють суттєвому погіршенню якості життя для харчових дітей та їхніх вихователів (6). Більше того, уникнення дієт може спричинити харчовий ризик для дітей, які страждають харчовою алергією (7). За підрахунками, харчова алергія коштує США майже 25 мільярдів доларів на рік як прямих, так і непрямих витрат (8).

З усіх цих причин дуже бажано ефективне лікування харчової алергії. Однак, хоча потенційні методи лікування знаходяться під активним розслідуванням, досі незрозуміло, яким може бути найкращий підхід. Крім того, бракує консенсусу щодо того, якими повинні бути цілі терапії: хоча здатність включати їжу в раціон буде ідеальною, деякі стверджують, що просто мінімізація ризику реакції при випадковому впливі мала б достатню цінність для виправдати лікування. Ці питання є життєво важливими, оскільки нам потрібні критерії, за якими можна оцінювати нові методи лікування, особливо якщо вони несуть ризик серйозних побічних реакцій. Насправді, чи є терапія, що з’являється при харчовій алергії, достатньою для виправдання будь-якого суттєвого ризику, ще належить визначити.

Хоча фундаментальна наука була корисною для розуміння механізмів, за допомогою яких потенційні методи лікування харчової алергії можуть працювати, на сьогоднішній день найбільш перспективні методи лікування з’явились не в результаті цих відкриттів, а на основі клінічного спостереження та модифікації терапії, раніше розробленої для інших алергічні захворювання. Наприклад, імунотерапія, обговорювана нижче, була вперше описана як лікування IgE-опосередкованого алергічного захворювання в 1911 р. (23), більш ніж за 50 років до відкриття IgE (24). Деякі види терапії, такі як описана нижче рекомбінантна арахісова вакцина, з’явилися в базовій науці і виявилися ефективними на моделях тварин, але не вдалися під час тестування на людях. Інші підходи, такі як ДНК-вакцини, які видаються перспективними на моделях тварин, можуть бути важкими або неможливими для безпечного перекладу на людей. У наступних розділах ми спочатку розглянемо підходи, які перебувають у стадії активного клінічного дослідження, після чого розглянемо потенційні підходи, що знаходяться на стадії доклінічного або раннього клінічного дослідження.

Поточні клінічні дослідження узагальнені в таблиці 1. Що стосується отруйних та аероалергій, імунотерапія з використанням інтактних та часто досить сирих алергенів залишається єдиною доступною терапією, що модифікує захворювання. Незважаючи на те, що сублінгвальна доставка з’являється як варіант лікування інгаляційних алергенів, особливо в Європі, більшість імунотерапії традиційно проводиться s.c. ін'єкція поступово зростаючих доз алергену протягом місяців, після чого кілька років підтримуючого дозування. Обмежене дослідження s.c. ін'єкція від харчової алергії, однак, призвела до неприпустимо високих показників системних побічних ефектів (25), що наступні досліджувані підходи намагалися покращити це співвідношення ризик/користь за допомогою різноманітних методів, включаючи різні шляхи доставки, модифікацію алергенів, спільне лікування ліками для зменшення побічних реакцій та використання ад'ювантів для досягнення максимальної користі при найменших можливих дозах алергену.

Вибрані останні клінічні дослідження

Пероральна та сублінгвальна імунотерапія. Опубліковані повідомлення про випадки сублінгвальної імунотерапії або пероральної імунотерапії для лікування харчової алергії датуються щонайменше 1908 - 1940 роками (26-29), але перше рандомізоване, плацебо-контрольоване дослідження будь-якого з методів було опубліковано лише в 2005 році (30). . В останні роки спостерігається поширення малих та середніх досліджень цих методів (28, 30 - 74), але малі розміри вибірки та варіативні схеми досліджень ускладнюють інтерпретацію доказів. Кокранівський огляд пероральної імунотерапії молоком (75) до жовтня 2012 року виявив п’ять досліджень, які відповідали критеріям якості, загалом 196 пацієнтів. З цих досліджень лише три були засліплені плацебо, і в кожному дослідженні використовувався інший протокол. Загалом 62% обробленої групи змогли споживати повноцінну порцію молока в кінці лікування, порівняно з 8% контрольних суб'єктів. Додатково 25% обстежених могли споживати часткову порцію молока. Частоту побічних явищ було важко узагальнити через варіативність між дослідженнями, але загалом 9% обстежених потребували адреналіну.

Проведено менше досліджень із сублінгвальною імунотерапією, проте до цього часу виявляється, що ефективність набагато менша, ніж при пероральній імунотерапії. Плацебо-контрольоване дослідження сублінгвальної імунотерапії арахісом CoFAR у 40 підлітків та дорослих виявило, що 70% обстежених підвищували поріг харчового випробування принаймні в 10 разів на 44 тижні порівняно з 15% обстежених плацебо, але жоден з на той час обстежувані мали змогу пройти повний харчовий випробування (47). Наша група порівняла оральну імунотерапію молоком із сублінгвальною імунотерапією у 30 дітей і виявила, що приблизно через 18 місяців 70% суб'єктів оральної імунотерапії могли переносити повну порцію молока порівняно з 10% суб'єктів імунотерапії (76). Однак сублінгвальна імунотерапія виявляється більш безпечною, ніж пероральна імунотерапія, із значно меншою кількістю мультисистемних, шлунково-кишкових та нижчих дихальних реакцій (76).